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PICC相关静脉血栓不良事件的根本原因分析
经外周置入中心静脉导管现已在临床广泛应用,但也存在较严重的并发症,研究发现，PICC相关上肢静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达35%,与下肢静脉血栓导致肺栓塞的概率一致,所以对PICC相关血栓的研究显得尤为重要。
如何能预防或减少PICC相关静脉血栓的发生是护理同仁们追求和探讨的问题。根本原因分析法是一种回溯性失误分析工具,分析已发生的不良事件,从错误中找出系统中的弱点并加以矫正,以避免类似事件再发生。2012年1~6月,本院应用RCA预防PICC相关静脉血栓取得了满意的效果。
一、病例介绍
针对重庆市某三级甲等医院2011年1~12月
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