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医疗保险管理制度、措施

医疗保险管理制度及措施

目录

1.医疗保险管理制度

2.医保工作制度及管理措施

3.离休干部医疗管理措施

4.医保办公室人员行为规范

5.医保工作定期总结分析制度

6.医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

机构管理

1.建立医院医保管理小组，由副院长担任组长，不定期召

开会议，研究医保工作。

2.设立医院医保办公室，配备2-3名专（兼）职管理人员，

负责本院医疗保险工作。

3.贯彻落实市政府有关医保的政策和规定。

4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6.加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，

公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及

时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工

作的正常开展。

医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制，不推诿病人。接诊时严格核对病

历、卡与参保人员本人相符。发现就诊者身份与所持《医疗

证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除

外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2.诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合

理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分

解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。住院用药必须符

合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，

检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行。

患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度

1.患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内

容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊

断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，

或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多

号或一号多人的情况发生。

2.患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按

时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录

入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项

目有收费的，追究科室负责人责任。

3.实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，

不按要求提供的追究科室负责人责任。

医院医保办每月会检查患者的基本信息、医疗项目及费用

录入情况。如果电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历

记录不相符，科室负责人将会被追究责任并按规定处罚。

药房管理制度方面，医院会严格执行XXX制定公布的药

品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按照医院药品采

购供应制度采购药品。同时，医院会公布所使用的药品价格及

一次性医用材料价格，并接受监督。医院还会确保医疗保险药

品备药率达标，不得串换药品。

在财务管理制度方面，医院会认真查对参保人员的医保病

历、IC卡，把好挂号、收费关，并按市医保中心医疗费管理

的要求准确无误地输入电脑。医院还会配备专人负责与市医保

中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。医

院会严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确

执行医疗收费标准。对于收费操作上发现的问题，医院会及时

处理，并有相关处理记录。参保人员出院结帐后，医院会要求

查询收费情况，医保窗口和财务室会耐心接待，认真解释，不

推诿。

在信息管理制度方面，医院会采取措施应对医保刷卡或结

算出现错误的情况。例如，窗口工作人员及时通知医保办公室，

并由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量。如果卡有问

题，持卡人将被告知到市医保中心查询。信息管理员会做好医

保的数据备份，并定期检查服务器，确保医保系统的运行。医

院还会严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制

度》。

在医院医保工作制度及管理措施方面，医院会认真贯彻执

行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、

城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。医院会不断

提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优

质高效的服务。在副院长的领导下，医院会认真遵守与市医疗

保险管理中心签订的《