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医疗定点医疗机构申请书6篇_1--第1页

医疗定点医疗机构申请书1

NO:

成都市基本医疗保险

申请单位_______________

申请时间_______________

成都市

人力资源和社会保障局统一印制

单件(套)5万元以上医疗仪器设备清单

单位(签章)

审核人:

填表人：

年月日

注：凡有CT、MRI、某刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院

在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。

医疗定点医疗机构申请书2

(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清晰，内容真实，其中涉及到的内容

必须与相关部门颁发证件内容一致；

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，

乡镇卫生院填写20某某元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件

数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件；

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4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人

次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日

费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定

编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人材配置情况、专科技术特色等情

况)；

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档)；

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或者租房协议及复印件(公立医院除外)；

(6)无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

(7)根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各

单病种详细计算依据。

定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院，也可以是药店。医保的.

参保人员在这些定点机构购买药品，治疗疾病可以获得医保的报销，如果不是

在定点医疗机构治疗，不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一

定的条件，如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。

医疗定点医疗机构申请书3

恭敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20某某年以来

向来被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务

管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建

立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医

药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我