基本医疗保险管理制度1.pdfVIP

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为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医

疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，

结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，

各窗口工作人员应主动问询是否为参保人员，校对医保卡与证历本是

否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，

杜绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病

种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动问询；符合规定病种

的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

1、参保人员住院时病区医师或者护士首次问询病史一定要问清

参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一

定要详细问询外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架

斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上

须有单位或者街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检

查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前(除急诊外)

均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或者家属讲明(

或者填写知情允许书)，请病人或者家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治

疗费、材料费等)；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，普通不得超过15天量(按住院用量计算)。

规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超

过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病

人住院费用中。

6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一

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律不能结帐。

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导

审批允许(已经批准的除外)。

2、审批流程：

(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名

称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等

项目需填写完整，科主任签署意见。

(2)财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，

由物价员审核并签署意见。

(3)医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中

的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

(4)分管负责人审核并签署是否采购意见。

(5)分管领导审批允许购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批允许的卫生材料在临床使用后

所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责

任人。

因病情需要转往上一级医院、省外医院或者非定点医院诊治的病

人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审

批单，请上一级医生签字(属科主任者应本人签名)，医保部门审批

允许后转院。

1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管

理规定，医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。

3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予

以相应的经济处罚。

(1)诊治、记帐不校验证历本(卡)或者弄虚作假，将非参保

人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险

基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设

施有关规定的。

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(2)病历记载不清晰，不完整，与发生费用不符的。

(3)擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。

(4)采用病人挂名住院或者让病人住进超标准病房并将超标

准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

1、参保人员就医用药范围，按贵州省劳动和社会保障厅颁发的

《贵州省基本医疗保险药品目录(2022版)》执行。参保人员使用《贵

州省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，

应先由参保人员自理5%(个别药品需自理10%~30%)，再按基本医疗

保险有关规定支付。

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