上半年不良事件分析总结.pdfVIP

2013年上半年XX医院

医疗安全不良事件上报情况总结分析

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促

进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合

医院评审标准细则（2012年版）》要求，2012年12月制定

了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医

护人员主动上报医疗安全不良事件，每上报一例，奖励10

元，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积

极性，经过半年的监管，不良事件的上报工作得到了很好的

落实，现将实施以来各科室主动报告医疗安全不良事件进

行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医

疗质量。

一、总体情况：

（1）、2013年1-6月共收到医疗安全不良事件报告例数，

具体如下：

14

12

10

8

系列1

6

4

2

0

1月2月3月4月5月6月

（2）、不良事件共分类如下：管路事件4例、护理治疗、医

嘱错误事件13例、输血输液药物事件4例、跌倒、坠床、

压疮事件共4例、设备事件5例、公共设施事件5例、烧烫

伤事件1例、手术后切口脂肪液化（医疗处置）2例，其他

事件5例，治安1例，走失1例，如图：

护理医嘱差错

医疗设备

公共设施

管道事件

输血输液药物

压疮跌倒坠床

医疗处置

治安

走失

其他

烧烫伤

二、医疗安全不良事件分析：

1、整体不良事件上报平均每月7例，符合每百张床位

年报告≥15例。

2、外科系统（11例）上报例数多于内科（7例）系统。

3、上报不良事件的类型，临床科室主要集中于护理治

疗、医嘱差错、药物事件、管路事件和输血输液事件等。护

理医嘱差错主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强，

不严格遵守规章制度，查对制度流于形式，落实不到位，导

致医嘱不及时输入电脑、不摆药，出现了漏过及过错医嘱的

情况，针对药物事件发生主要是由于部分用药因人而产生的

不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要

是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；

输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反

应，同时当班护士巡房不及时，或未进行宣教，对导管滑脱

的主要事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下

造成管路脱落，另外安全防护措施不到位，对于一些病情不

平稳、特别是有坠床、跌倒等高危因素的患者未及时进行评

估，未认真向患者及家