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附件4
师生健康状况信息登记表（模板）
年月日
姓名：
性别：□男□女
年龄：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
在安庆市居住（暂住）地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
1.寒假期间是否离开安庆市：□是□否
（若选“否”直接跳转至第2点）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其它
返程是否经过湖北：
□是，具体地点为：
□否
返回后是否落实居家隔离观察14天：
□是□否
同行人姓名及联系方式：
2.本人近14天内：
□近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
□旅居/途经外地（除湖北省）（日期：）
□其他特别情况（日期：）
是否落实居家隔离观察14天，□是□否
□无上述情形
3.本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛
□气促□腹泻□无上述异常症状体温：℃
4.本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。签名：
注：1.安庆市范围含城区及桐城市、怀宁县、潜山市、岳西县、太湖县、望江县、宿松县。
2.“旅居/途径外地”指的是除湖北省和安庆市以外的其他地区。
3.此表应于2月13日前发给全体学生和学校教职员工填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学校要逐一排查筛选，属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察14天，无异常情况，凭相关证明材料方可返校。
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