索赔申请书范文.docx

索赔申请书范文

申请人：_____________

身份证号码/统一社会信用代码：_____________

联系方式：_____________

通讯地址：_____________

被索赔方：_____________

身份证号码/统一社会信用代码：_____________

联系方式：_____________

通讯地址：_____________

一、索赔事项概述：

本人/本单位因（简述索赔原因，如交通事故、产品质量问题、服务纠纷等），于____年____月____日发生（具体事件描述），导致（具体损失或损害情况，如人身伤害、财产损失等）。现依据相关法律法规及合同条款，特向被索赔方提出索赔申请。

二、索赔依据：

法律法规：根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规的规定，被索赔方应承担相应的法律责任。

合同条款：双方签订的（合同名称及编号）中明确约定了（具体条款内容，如产品质量保证、服务标准、违约责任等），被索赔方未履行合同约定，导致本人/本单位遭受损失。

三、索赔金额及明细：

人身伤害赔偿：共计____元，包括医疗费____元、误工费____元、护理费____元、交通费____元、精神损害抚慰金____元等（根据实际情况填写）。

财产损失赔偿：共计____元，包括（具体财产损失项目，如车辆维修费、货物损失费、设备损坏费等）____元、评估费____元、其他费用____元等（根据实际情况填写）。

四、证据材料：

本人/本单位已收集并整理了以下证据材料，以支持本次索赔申请：

事故现场照片/视频：证明事故发生的真实性和损失情况。

医疗证明/费用清单：证明人身伤害情况和医疗费用支出。

财产损失评估报告：由专业机构出具的财产损失评估报告。

合同及附件：双方签订的合同及相关附件，证明合同关系和违约责任。

其他证据材料：如报警记录、证人证言、通讯记录等（根据实际情况提供）。

五、索赔请求：

基于以上事实和证据，本人/本单位请求被索赔方赔偿共计____元，并承担本次索赔过程中产生的相关费用。同时，要求被索赔方在收到本申请书后____日内给予明确答复，并尽快履行赔偿责任。

六、申请人声明：

本人/本单位保证所提供的所有信息真实、准确、完整，如有虚假或隐瞒，愿意承担相应的法律责任。

申请人签字/盖章：_____________

日期：____年____月____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。