颅脑损伤鉴定委托书范本.docx

颅脑损伤鉴定委托书范本

委托人：_____________

身份证号码/统一社会信用代码：_____________

联系方式：_____________

通讯地址：_____________

被鉴定人：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

通讯地址：_____________

一、委托事项：

本人/本单位因（简述委托原因，如交通事故、工伤事故等）导致被鉴定人颅脑损伤，现委托（鉴定机构名称）对被鉴定人的颅脑损伤程度进行鉴定，以确定其伤残等级、后续治疗费用、护理依赖程度等相关事项。

二、委托理由：

被鉴定人于____年____月____日因（具体事件描述）导致颅脑损伤，经医院初步诊断为（具体诊断结果）。

为明确被鉴定人的颅脑损伤程度及后续治疗费用等，以便进行赔偿或保险理赔等事宜，特委托贵机构进行鉴定。

三、鉴定要求：

请贵机构根据相关法律法规及专业标准，对被鉴定人的颅脑损伤程度进行客观、公正的鉴定。

鉴定结果应包括伤残等级、后续治疗费用、护理依赖程度等相关内容。

请贵机构在收到本委托书后____日内完成鉴定工作，并出具正式的鉴定报告。

四、送检材料：

被鉴定人的身份证明及医疗证明等相关材料。

事故发生时的相关证据材料，如交通事故认定书、工伤事故报告等（如有）。

医院出具的病历资料、检查报告、影像资料等。

五、委托人声明：

本人/本单位保证所提供的所有信息真实、准确、完整，如有虚假或隐瞒，愿意承担相应的法律责任。同时，同意贵机构根据鉴定需要，对送检材料进行必要的复制、检验、分析等。

委托人（签字/盖章）：_____________被鉴定人（签字）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。