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安全设施设计审查申请书--第1页

安全设施设计审查申请书

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书

项目名称：

申请单位：

经办人：

联系

填写日期：

申请地址：

传真

邮政编码：

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安全设施设计审查申请书--第2页

电子邮箱：

联系

法定代表人：

申请单位意见：

安全生产负责人：

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

建设项目所在单位：

名称：

地址：

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安全设施设计审查申请书--第3页

电子邮箱：

联系

传真

邮政编码：

经济类型：

建设单位意见：

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

建设项目设计单位：

单位名称：

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通讯地址：

资质等级：

承担主要任务：

法定代表人：

联系

邮政编码：

资质证书编号：

项目负责人：

建设项目基本概况：

1、项目类型：

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2、建设地址：

3、总投资万元，其中，安全投资万元

4、主要原辅材料：

5、主要产品（包括中间产品、副产品）：

6、项目涉及重点监管的危险化学品：

7、项目涉及重点监管的危险化工工艺：

8、项目中构成重大危险源的主要装置（设施）有：

安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或

者装置规模变更情况：

安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变

化情况：

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安全设施设计情况（是否执行标准AQ/T3033，特别是设

计过程中危险与可操作性分析实施情况等）：

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：

建设项目安全设施设计审查申请书及文件；

各设计单位的设计资质证明文件（复制件）；

建设项目安全设施设计专篇。

在建设项目安全条件审查阶段未取得建设项目审批（核准、

备案）手续的，还应当提交投资主管部门出具的建设项目审批

（核准、备案）文件（复制件）。

危险