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Xxx医院

文档序号：XXYY-ZWK-001

文档编号：ZWK-20XX-001

XXX医院

医院质量监控指标管

理制度

编制科室：知丁

日期：年月日

Xxx医院

医院质量监控指标管理制度

1.目的

恰当选择重点监测指标，准确、完整地收集监控指标数

据，定期进行分析，运用数据关注质量水平，有目标地采取

改进措施，促进医院质量持续改进。

2.范围

医院员工、医学学员。

3.定义

无。

4.内容

4.1医院质量监控指标管理职责：

4.1.1医院质量与安全管理委员会：

4.1.1.1每年12月底确定医院质量改进与安全管理计

划及年度质量监控重点指标。

4.1.1.2每季度召开医院质量与安全管理委员会，听

取各分支委员会的质量呈报。

4.1.2各相关委员会：

4.1.2.1每季度召开委员会会议，研究本领域内质量

与安全的相关问题并评价质量改进的效果。

4.1.2.2每年12月中旬讨论确定本分管领域质量改进

与安全管理计划及年度质量监控重点指标，报医院质量与安

全管理委员会。

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4.1.3质控部：

4.1.3.1指导、督促各部门指标管理工作，每月汇总、

审核、整理、分析医院质量监控指标数据，完成月报表。

4.1.3.2每季组织医院质量与安全管理委员会。当数

据出现非预期趋势时，向相关部门反馈。

4.1.4负责部门/科室：部门及科室负责人为第一责任

人，负责对指标数据进行收集、分析、完成月报表、上报；

每季完成分析报告上报相关质量管理委员会。

4.1.5教育科：当监测指标数据提示需要进行员工培

训时，质控部向教育科提交书面报告，由教育科安排员工教

育培训计划，相关部门落实。

4.2质量监控指标的选择原则：

4.2.1符合法律法规、行业标准的要求。

4.2.2符合医院使命和发展目标，符合以患者为中心

的原则。

4.2.3持续提升患者安全目标，重点监控高风险领域、

服务量大、易出问题的环节。

4.3质量监控指标的要求：

4.3.1指标定义：明确各指标的定义、内容、公式等，

包括指标中相关名词的解释和定义；建立衡量指标的有关标

准，合理、科学的指标计算方法。详见《指标监控计划表》。

4.3.2目标值或阈值设定原则：根据卫生行政部门的

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规定或标准、国际国内行业标杆、医院自身对照，设定本指

标的目标值或阈值。

4.3.3明确指标数据收集和分析的频率。

4.3.4确定具有统计学意义的样本量。详见《指标监测

抽样样本量的确定方法》。

4.3.5明确数据来源、收集范围。

4.4质量监控指标数据的收集、整理及上报：

4.4.1质控部负责指定每项指标的负责部门。每季完

成分析报表并上报医院质量与安全管理委员会。

4.4.2质量监控指标负责科室及部门确定本部门所负

责指标的资料负责人和收集人。

4.4.3收集人按照规定的频率完成数据收集和分析工

作，并保留原始资料。

4.4.4指标负责人针对数据分析结果，进行管理，对未

达目标值或超出阈值的数据，采取措施，组织改进。

4.4.5由指标负责部门及科室将数据及时每月提交相

关职能部门，每季完成分析报表并上报相关质量与安全管理

委员会。

4.5质量监控指标数据的验证：详见《医院质量改进数

据验