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家庭医生式服务工作方案

为了满足人民群众日益增长的健康需求，提高家庭医生服务水

平，做好基层医疗卫生工作，我制定了一份家庭医生式服务工

作方案。以此方案为基础，可以更好地开展家庭医生服务工作，

提高家庭医生服务质量，为人民群众提供更优质的医疗服务。

一、工作目标：

1.提供全面、连续、规范和负责的卫生保健服务，满足人民群

众的健康需求；

2.加强居民健康教育，提高居民健康素质；

3.推广和普及慢性病管理，降低慢性病的发病率和死亡率；

4.提高医疗资源的利用率，减少群众就医难题。

二、工作内容：

1.建立健全居民健康档案，记录个人基本信息、健康状况和医

疗服务情况，为提供家庭医生式服务提供数据支持。

2.定期开展居民健康体检，对居民进行基本的体格检查、生化

指标监测和疾病筛查，发现潜在健康问题并及时进行干预和处

理。

3.制定个人健康管理计划，根据居民的健康状况和风险因素，

制定个性化的健康管理方案，包括饮食、运动、生活习惯等方

面。

4.开展健康教育活动，向居民宣传传染病预防、慢性病防控、

妇幼保健等方面的知识，提高居民的健康素养。

5.加强慢性病管理，建立高血压、糖尿病等慢性病档案，定期

开展随访，监测病情变化，调整治疗方案，并提供健康管理建

议。

6.开展健康干预和康复服务，按照医生的处方和建议，进行康

复训练和治疗，提高居民的生活质量。

7.定期开展家访，了解居民的健康状况和生活环境，为居民提

供更加全面和有效的医疗服务。

三、工作要求：

1.市卫生局要加强对家庭医生服务工作的组织和领导，制定具

体的工作计划，做好人才培养和队伍建设工作，提高医生的业

务素质和综合能力。

2.医院要做好家庭医生服务的配套工作，提供良好的医疗设施

和技术支持，确保医生能够开展正常的工作。

3.加强与社区的合作，充分发挥社区在家庭医生服务中的作用，

提供必要的协助和支持。

4.加强宣传，提高居民对家庭医生式服务的认知度和接受度。

5.建立健全监督机制，对家庭医生服务工作进行监督和评估，

及时发现和解决问题。

四、工作措施：

1.加强队伍建设，培养一支高素质、专业化的家庭医生队伍，

提高队伍的整体素质和综合能力。

2.制定家庭医生服务的操作规范，明确医生的职责和工作范围，

确保医生能够按照规范进行工作。

3.组织医生开展培训，提高医生的专业素质，了解最新的医疗

技术和管理经验，提高家庭医生服务的水平。

4.加强与社区卫生服务中心和基层医疗机构的合作，共同开展

家庭医生式服务工作，提供全面、连续、规范和负责的医疗服

务。

5.加强宣传工作，提高居民对家庭医生服务的知晓和认可度，

鼓励居民积极参与家庭医生服务。

6.建立健全家庭医生服务的监督和评估机制，对医生的工作进

行定期评估和考核，发现问题及时纠正。

通过制定这份家庭医生式服务工作方案，可以更好地推广和普

及家庭医生服务，提高家庭医生服务的质量和水平，满足人民

群众日益增长的健康需求。同时，通过家庭医生服务的开展，

可以更好地发挥基层医疗卫生机构的作用，提高医疗资源的利

用效率，减少群众就医难题，为人民群众提供更优质的医疗服

务。五、工作计划：

1.建立和完善居民健康档案系统，包括基本信息、过敏史、疾

病史、药物使用史等，为提供家庭医生式服务提供数据支持。

计划在今年6月前完成全市范围内的居民健康档案建设工作。

2.每年定期开展居民健康体检，对全市范围内的居民进行基本

的体格检查、生化指标监测和疾病筛查。计划每年开展两次居

民健康体检，分别在春季和秋季进行。

3.制定个人健康管理计划，计划每年对全市范围内的居民进行

一次个人健康评估，根据评估结果，定制个性化的健康管理方

案。同时，鼓励居民主动参与健康管理，每年至少进行一次健

康检查。

4.定期开展健康教育活动，包括健康讲座、健康知识推广、健

康宣传等形式。计划每季度开展一次健康教育活动，重点宣传

传染病预防、慢性病防控、妇幼保健等方面的知识。

5.加强慢性病管理，计划每年对全市范围内的高血压、糖尿病

等慢性病患者进行两次随访，监测病情变化，调整治疗方案，

并提供健康管理建议。

6.开展健康干预和康复服务，计划每年对全市范围内的需要康

复服务的居民进行一次康复训练和治疗，提高居民的生活质量。

7.每季度定期开展家访，了解居民的健康状况和生活环境，及

时提供医疗服务和指导。

六、工作效果评估和持续改进：

1.建立健康档案管理系统，记录居民的健康信息和医疗服务情

况，并定期进行数据统计和分析，及时发现和解决问题。

2.建立并完善居民健康满意