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医保管理制度
医保管理制度
一、概述
医保管理制度是为了保障全体参保人员的医疗保障权益，规范
医保管理工作，提高医疗保险服务质量而制定的一系列规定和措施。
二、参保范围
1.企业职工医保
-参保对象：企业职工及其家属
-缴费比例和基数：根据国家规定执行
-报销范围：按照医保药品目录、诊疗项目规定报销
2.城镇居民医保
-参保对象：具有城乡居民基本医疗保险资格的城镇居民
-缴费标准：根据户籍情况执行不同的缴费标准
-报销范围：按照医保药品目录、诊疗项目规定报销
3.新型农村合作医疗
-参保对象：农村居民
-缴费标准：根据农民收入水平执行不同的缴费标准
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-报销范围：按照医保药品目录、诊疗项目规定报销
三、医保管理机构及职责
1.医保局
-负责医保政策的制定、调整和宣传
-监督医疗保险基金的运行和使用
-协调解决参保人员的医保问题
2.参保单位
-负责参保人员的登记、缴费和报销事务
-提供参保人员的工资、社会保险等相关信息
3.医疗机构
-提供符合医保规定范围的诊疗服务
-提供准确的费用清单和报销凭证
四、报销流程
1.就医登记
-参保人员在医疗机构登记并提供相关证件和资料
-医疗机构将登记信息录入医保系统
2.诊疗费用结算
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-医疗机构根据诊疗项目和费用制定费用清单
-参保人员支付个人部份费用
3.报销材料准备
-参保人员留存相关发票、处方等收费凭证
-医疗机构出具报销凭证
4.报销申请与审核
-参保人员将报销材料提交参保单位或者医保局
-参保单位或者医保局审核报销材料的真实性和合法性
5.报销资金划拨
-审核通过的报销申请将资金划拨至医疗机构或者参保人员账
户
五、违规处理
1.医疗机构
-虚列费用、提供虚假诊疗服务的医疗机构将面临罚款和暂
停资格等处理
2.参保单位
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-不按规定缴费、虚报参保人员等行为将面临罚款和追究责
任的处罚
六、附件
1.参保人员登记表
2.缴费凭证样本
3.报销申请表格
七、法律名词及注释
1.医保药品目录：国家规定的可报销药品的目录
2.诊疗项目：医疗机构提供的各类诊疗服务项目
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