类家庭评估记录表、社会工作服务理论与方法、跟进内容、记录表.pdfVIP

DB4101/T121-2024

A

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附录A

（资料性）

类家庭评估记录表

类家庭评估记录表样式见表A.1。

表A.1类家庭评估记录表

家长姓名性别年龄文化程度

配偶姓名性别年龄文化程度

联系方式家庭住址

评估时间年月日时分至时分

评估方法观察面谈问卷测试（量表：）其他

综合情况评估

姓名评估事项

身体情况：有基础疾病健康身体残疾其他

违法犯罪情况：有违法犯罪记录无违法犯罪记录

宗教信仰：有信仰宗教（具体是）无宗教信仰

养育意愿：非常愿意愿意一般不愿意

养育经验：有类家庭儿童养育经验无类家庭儿童养育经验

不良行为：酗酒赌博家暴

其他

身体情况：有基础疾病健康身体残疾其他

违法犯罪情况：有违法犯罪记录无违法犯罪记录

宗教信仰：有信仰宗教（具体是）无宗教信仰

养育意愿：非常愿意愿意一般不愿意

养育经验：有类家庭儿童养育经验无类家庭儿童养育经验

不良行为：酗酒赌博家暴

其他

家庭支持情况评估分析

01您从哪里了解到类家庭安置信息？从网络上从福利院的宣传海报/活动上