固定资产投资项目节能评估申请表.pdf

编号：

固定资产投资项目

节能评估申请表

项目名称：

建设单位（盖章）：

填报时间：

惠州市发改局制

企业全称法定代表人

企

企业地址

业

企业性质1.国有2.集体3.民营4.股份制5.其他

基

隶属关系1.省属2.市属3.区属4.无隶属5.其他

本

企业经营情况总资产万元销售收入万元

情

（上年末报表固定资产原值万元上缴税金万元

况

数）固定资产净值万元税后利润万元

项目名称

建设性质1.新建2.扩建3.改建4.迁建5.其他

建设地点市县(区)

1.

主要产品及

2.

项年生产规模

3.

目

用水量立方米/年用电量千瓦/年

基

用煤量吨/年用油量吨/年

本水及能源消耗

用汽量立方米/年其他

情

综合能源消耗总量吨标准煤/年

况

总投资万元节能投资万元

项目投资情况

其中:固定资产投资万元资金来源

项目新征地公顷,其中耕地公顷总建筑面积平方米

计划开工时间年月建设期限个月

投资回收期（含建设期）年（月）投资得税率

一、原辅材料（包括名称、用量）

二、主要耗能设备（包括锅炉、变压器、发电机等的规格、型号及数量）

三、生产工艺流程简述

四、主要产品能耗指标及水平

五、拟采取的节能措施

六、节能效益（节能量、折合现金）

项目负责人联系电话

法定代表人（签字）：企业（盖章）：年月日

注：栏目不足部分，可另加附页