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戒烟情况问卷总

下列问卷主要是询问您一些基本的情况，没有对错之分，按照真实情况回答即可。（注：获得的数据会进行保密，只做研究使用）。

1.您的姓名：[填空题]*

_________________________________

2.所吸的烟的种类[单选题]*

○传统烟

○电子烟

○两者都有

3.你最近七天内是否吸烟？[单选题]*

○是

○否

4.你上一周平均每天吸烟的根数（大概）[填空题]*

_________________________________

5.你之前是否进行过戒烟的尝试[单选题]*

○是

○否

请你根据你的真实情况回答下列的问题。

1.对你