2014心衰新指南之急性心衰的管理课件.ppt

2014中国心力衰竭诊断和治疗指南

主题急性心衰的管理

主要内容一、概述二、病因及诱因三、临床表现四、评估及监测五、急性左心衰的严重程度分级六、治疗（一）治疗目标和处理流程（二）一般处理（三）药物治疗（四）非药物治疗七、后续处理

概述急性左心衰最常见。是指急性发生或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然增高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。

病因及诱因常见病因①慢性心衰急性加重；②急性心肌坏死和（或）损伤如：广泛AMI、重症心肌炎；③急性血流动力学障碍。常见诱因：（1）可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常或严重心动过缓、ACS及其机械并发症、急性肺栓塞、高血压危象、心包填塞、主动脉夹层、围手术期、感染、围产期心肌病。（2）可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染、COPD或哮喘急性加重、贫血、肾功能不全、药物治疗或生活管理缺乏依从性、医源性因素（如非甾体抗炎药、皮质激素、放化疗等）、心律失常、未控制的高血压、甲亢或甲减、酒精或药物滥用等。

临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现；2.早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或活动耐量明显下降，心率增加15-20bpm，可能是左心功能下降的早期表现；继续发展可逐渐出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等；

临床表现3.急性肺水肿：4.心原性休克：①持续低血压，SBP降至90mmHg以下，持续30min以上，需循环支持；②血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏指数≤2.2L·min-1·m-2（有循环支持时）或≤1.8L·min-1·m-2（无循环支持时）③组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（＜30ml/h），甚至无尿；意识障碍；代谢酸中毒。

颈静脉怒张

X片

心力衰竭患者的临床评估

心衰通用的推荐类别和证据水平的分级推荐类别：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。

心衰通用的推荐类别和证据水平的分级证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级为专家共识和（或）证据来自小型研究??????????????

急性心衰的临床评估和监测评估：①容量状态；②循环灌注；③诱因和合并症（一）无创性监测（二）血流动力学监测——适用于血流动力学不稳定者（1）右心导管（I，C）（2）外周动脉插管（IIa，B）（3）肺动脉插管（IIa，B）——不常规应用（三）生物学标志物监测（1）BNP或NT-proBNP（I，A）（2）心肌坏死标志物（I，A）

急性心衰的临床评估和监测（1）诊断和鉴别诊断（I，A）BNP＜100ng/L，NT-proBNP＜300ng/L时无法诊断急性心衰。当50岁以下成人血浆NT-proBNP浓度＞450ng/L，50-75岁NT-proBNP＞900ng/L，75岁NT-proBNP以上＞1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）＞1200ng/L因此，NT-proBNP有助于对AHF和其他病因引起的急性呼吸困难的鉴别诊断。(2)评估严重程度和预后（I，A）NT-proBNP＞5000ng/L时，可提示心衰患者短期死亡风险较高；若该值＞1000ng/L，则提示长期死亡风险较高。（3）灰度值介于“排除”和“诊断”之间，考虑临床情况，排除其他原因，比如ACS、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等。

无创性监测

急性左心衰严重程度分级Killip法主要适用于AMI

临床程度床边分级法简单易行，可迅速把握危重程度，自I至IV级的急性期病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。

治疗（一）治疗目标和处理流程（二）一般处理体位、吸氧、出入量管理（三）药物治疗基础药物、利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、血管