保险公司经办长期护理保险服务操作规范第3部分：服务稽核巡查.docx

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保险公司经办长期护理保险服务操作规范第3部分：服务稽核巡查

1范围

本文件规定了保险公司经办长期护理保险服务操作过程中服务稽核巡查的概述、操作流程与内容和操作要求。

本文件适用于保险公司经办长期护理保险服务操作过程中服务稽核巡查工作的开展、监督和管理，以及相关信息系统的设计和开发。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

长期护理保险参保人theinsuredoflong-termcareinsurance

参保人

按照相关政策规定参加了长期护理保险的个人。

3.2

待遇申请人treatmentapplicant

申请人

按照相关政策规定申请享受长期护理保险待遇的参保人。

3.3

待遇申请代理人treatmentapplicationagent

代理人

受申请人或其直系亲属或法定监护人委托，代为办理长期护理保险待遇申请的机构或人员。3.4

待遇享受人beneficiary

按照相关政策规定享受长期护理保险待遇的人员。

4概述

4.1工作范围

服务稽核巡查的工作范围包括但不限于：

a)对待遇享受人的核查；

b)对定点护理服务机构的核查；

c)对护理服务人员的核查；

d)核查结果汇总、整理和上报，对问题处理结果进行追踪；

e)档案整理与归档。

4.2稽核巡查方式

服务稽核巡查的方式包括但不限于：

a)现场巡查：对待遇享受人开展实地巡查；

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1)机构巡查：到待遇享受人入住的定点护理服务机构开展实地巡查；

2)居家巡查：到待遇享受人的居住地开展实地巡查。；

b)非现场巡查：对待遇享受人开展非实地巡查；

1)电话回访：对享受居家护理服务的待遇享受人进行的电话核查；

2)移动客户端：通过接收待遇享受人拍摄的视频进行的核查；

3)系统查询：在业务开展地区的医保、民政、卫健、公安等部门的相关信息系统内对待遇享受人与长期护理保险待遇享受相关的信息进行的查询。

注：通过医保、民政、卫健、公安等部门的相关信息系统，核查待遇享受人生存状态、参保状态、是否同时享受基本医保、工伤、生育等其他社会保险。

4.3资源配置

4.3.1稽核巡查场所

服务稽核巡查开展的场所包括但不限于：

a)现场巡查：

1)定点护理服务机构；

2)待遇享受人居住地；

3)其他相关地点；

示例：待遇享受人居住的社区、街道、小区。

b)非现场巡查：

1)保险公司网点；

2)合署办公网点

3)医保经办机构；

4)其他相关机构。

示例：民政局、卫健委、公安局。

4.3.2工作职责

保险公司应安排经办人员开展稽核巡查工作，其工作职责包括但不限于：

a)制定稽核巡查计划（确定对象、准备工具，规划路线等）；

b)开展稽核巡查并记录稽核巡查全过程；

c)整理和汇总、上报稽核巡查资料，对稽核巡查发现问题进行追踪和反馈；d)整理和归档档案。

4.3.3稽核巡查工具

服务稽核巡查工具包括但不限于：

a)能够完整记录声音、视频的信息采集设备；

示例1：录音笔、执法记录仪、手机或其他专业设备。

b)身体检查器具；

示例2：叩诊锤、听诊器、血压计。

c)信息记录工具；

示例3：稽核移动客户端、签字笔、稽核巡查表。

d)卫生防护用具；

示例4：医用手套、口罩、鞋套、手套、消毒剂。

e)其他需要工具。

示例5：交通工具。

4.4稽核巡查对象

服务稽核巡查对象包括：

a)待遇享受人；

b)定点护理服务机构；

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任务分配跟踪处理

任务分配

跟踪处理

c)护理服务人员。

5操作流程和内容

5.1操作流程

服务稽核巡查操作流程见图1。

核查准备

核查与记录

结果汇总及报送

图1服务稽核巡查操作流程

5.2操作内容

5.2.1任务分配

根据稽核巡查对象和目的，分配稽核巡查任务。

5.2.2核查准备

稽核巡查岗准备稽核巡查对象的相关资料、所需工具。

5.2.3核查与记录

核查待遇享受人的身份信息、参保状态、失能状态，定点护理服务机构或护理服务人员的相关情况，并对服务稽核巡查过程进行全程拍摄和记录。

5.2.4结果汇总及报送

整理和汇总稽核巡查的结果，向业务开展地区的长期护理保险经办管理部门报送发现的问题。

5.2.5跟踪处理

根据长期护理保险经办管理部门对发现问题的处理意见，协助其做好对于定点护理服务机构或相关人员的后续问题追踪及整改工作，并及时反馈及上报处理结果。

6操作要求

6.1任务分配

分配稽核巡查任务，宜组建2人以上（含2人）的稽核巡查小组。

6.2