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DB51/T2201—2016
LG
录H
（规范性附录）
水利工程质量核备与核定
H.1
重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）
表H.1-1
重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表
编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
工程类别
￡重要隐蔽单元工程
￡关键部位单元工程
监理单位
施工单位
联合签证日期
序号
资料名称
份数
1
重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表H.1-2）
_____份
2
单元工程施工质量报验单
_____份
3
单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料
_____份
4
地质图件、地质编录、地基评价意见
_____份
5
测量成果，包括开挖剖面图等
_____份
6
检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
_____份
7
影像资料
_____份
8
监理抽查资料
_____份
9
设计变更资料
_____份
10
质量缺陷备案表
_____份
11
其他______________
_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
技术负责人：（签字）
0
项目法人代表：（签字）
项目法人：（盖章）
年 月 日
85
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表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
1、自评意见：
施工单位
自评意见
2、自评质量等级：
终检人员
（签名）
监理单位
抽查意见：
抽查意见
联合小组
1、核定意见：
核定意见
2、质量等级：
年月
日
保留意见
（签名）
（1）地质编录
□
（2）测量成果
□
备查资料清单
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
□
（4）影像资料
□
（5）其他（）
□
单位名称
职务、职称
签名
联
项目法人
合
监理单位
小
组
设计单位
成
施工单位
员
运行管理
注：
1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
2、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录F。
86
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表H.1-3
重要隐蔽单元工程质量核备意见表
编号：监督注册号-重要隐蔽核备-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
联合小组鉴证日期
项目法人报送日期
序号
工程质量核备内容
验收质量结论
质量监督机构核备结论
认定意见：
项目
法人
意见
项目法人：（盖章）
技术负责人：（签名）
日期：
年月日
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质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站
4、其它。
责任监督员意见
5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。
签 名：
年 月 日
项目站
副站长意见
签 名：
年 月 日
项目站
站长意见
签 名：
年 月 日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。
3、本表共两页，双面打印。
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表H.1-4
关键部位单元工程质量核备意见表
编号：监督注册号-关键部位核备-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
联合小组鉴证日期
项目法人报送日期
序号
工程质量核备内容
验收质量结论
质量监督机构核备结论
认定意见：
项目
法人
项目法人：（盖章）
意见
技术负责人：（签名）
日
期：年月日
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质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站
4、其它。
责任监督员意见
5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、
不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。
签名：
年月日
项目站
副站长意见
签名：
年 月 日
项目站
站长意
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