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2023医院感染管理办法

contents目录总则组织管理预防与控制人员培训监督管理罚则附则

01总则

为了预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，制定本办法。目的《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，以及国家和地方卫生部门的规范性文件。依据办法的目的和依据

0102适用范围医疗机构应当依据本办法，制定并实施相应的医院感染管理制度和操作规范。本办法适用于中华人民共和国境内所有医疗机构，包括医院、诊所、卫生院等。

医院感染是指患者在医疗机构内获得的感染，包括在住院期间、接受诊疗过程中以及在医院内获得的出院后感染。定义医院感染是影响医疗质量和患者安全的重要因素，有效预防和控制医院感染对于提高医疗质量、减少医疗纠纷、保障患者权益具有重要意义。同时，医院感染也是公共卫生问题，加强医院感染管理是履行医疗机构社会责任的重要内容。重要性医院感染的定义和重要性

02组织管理

明确职责感染管理机构应明确职责，包括制定感染预防与控制策略、推动相关研究和培训，以及监测和评估感染控制工作等。与其他部门协作感染管理机构应与医疗、护理、药剂、检验等相关部门紧密协作，共同推进医院感染管理工作。设立专门感染管理机构医院应设立专门的感染管理机构，负责全面指导、协调和监督医院感染管理工作。感染管理机构的设立与职责

医院感染管理委员会由医院领导、感染管理专家、临床科室代表等多方组成，确保全面、专业地开展感染管理工作。委员会组成委员会负责制定医院感染管理政策，审议和批准相关策略、标准和流程，并监督其执行和评估效果。职能定位委员会应定期召开会议，审议医院感染管理工作报告，及时研究和解决重大问题。定期会议感染管理委员会的组成与职能

药剂部门负责抗菌药物合理使用和管理，减少耐药菌产生和传播。医疗部门负责严格执行感染预防与控制措施，规范医疗行为，降低医院感染发生风险。护理部门负责落实基础感染控制措施，如手卫生、环境清洁消毒等。检验部门负责医院感染病原体的监测和报告，为感染预防和控制提供科学依据。协调机制各部门应建立有效的协调机制，定期沟通交流，共同解决医院感染管理中的问题和挑战。各部门在医院感染管理中的职责与协调

03预防与控制

数据分析与反馈对监测数据进行定期分析，发现感染的流行趋势、病原特点等，及时向医院管理部门和临床科室反馈，为感染控制提供依据。监测制度建立科学有效的医院感染监测制度，包括感染病例的定义、监测方法、报告流程等，以确保准确、及时地掌握医院感染情况。感染暴发报告发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即启动应急机制，按照相关规定及时上报，并采取有效控制措施。医院感染的监测与报告

严格执行手卫生规范，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒等，减少因医护人员手部污染导致的感染。手卫生对医疗器械、设备、环境等进行定期消毒或灭菌，确保诊疗环境的安全。消毒与灭菌对感染性疾病患者采取适当的隔离措施，防止病原体在医院内的传播。隔离措施规范抗菌药物的使用，避免滥用导致的耐药菌传播。抗菌药物管理感染预防与控制措施

建立疫情发现机制，对疑似或确诊的传染病疫情按照法定程序及时报告，确保疫情信息上传下达畅通。疫情发现与报告制定医院感染暴发应急处置预案，明确各部门职责，提高应对突发疫情的能力。应急预案在疫情发生时，迅速启动应急响应，组织专家进行现场调查、溯源和分析，采取必要的控制措施，防止疫情扩散。现场处置及时发布疫情信息，加强医护人员和患者的健康教育，提高防控意识和能力。信息发布与健康教育疫情报告与应急处置

04人员培训

全体医务人员，包括医生、护士、技师等，都应接受感染管理知识与技能的培训。医务人员管理人员实习生和进修生医院管理人员，特别是负责感染管理工作的人员，需具备相关的感染管理知识和技能。在医院进行实习或进修的学生，也应纳入感染管理知识与技能的培训范围。030201感染管理知识与技能的培训对象

培训内容应包括医院感染的基础知识、预防与控制措施、抗菌药物合理使用、个人防护等。可采用线上课程、学术讲座、实践操作等多种形式进行培训。务求理论与实践相结合，确保培训效果。培训内容与方法培训方法培训内容

123对医务人员和管理人员的感染管理知识与技能进行定期考核评估，确保他们掌握必要的感染防控技能。考核评估根据考核评估结果，及时给予反馈，并针对存在的问题和不足进行持续改进，提高培训效果。反馈与改进随着医学和感染管理学的不断发展，定期更新培训内容，以适应新的防控需求和技术标准。更新培训内容培训效果评估与持续改进

05监督管理

为确保医院感染管理工作的有效开展，降低医院感染风险，保障患者安全。监督检查必要性由卫生行政部门、医疗机构感染管理专职人员等组成的联合监督检查团队。监督检查主体定期进行，具体频率根据医疗机构的等级、规模、感染风险等因素确定。监督检查频率感染