《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》.docx

江苏省住院病历质量评定标准（2024版）

科室：

项目

患者姓名： 病案号（住院号）：缺陷内容

经治医生：

扣分标准

扣 扣分

分 原因

基本规则

（14项）

病案首页

（6项）

住院病历

病史

（16项）

字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名

病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误

病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等

使用无电子签名的计算机Word文档打印病历

缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录

入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成

其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）

缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名

缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单

上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名

病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）

其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）

病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者

门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷

其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填

出院主要诊断选择错误

出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确

主要手术及操作选择错误

危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名

主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断

重度缺陷重度缺陷1/处

1/项重度缺陷重度缺陷

5/项

2/项

2/项

5/项

2/次

2/次

2/项

酌情扣1～5

2/项

2/项

5

1/项

5

1/项

5

主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查

结果或用诊断代替(特殊情况除外)（23）

结果或用诊断代替(特殊情况除外)

（23）主诉与现病史不相关、不相符

5

（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊

治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语

2/项

等

（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料

2

（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况

1/项

（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、

1/项

手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）

（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整

1/项

（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范

1/项

（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全

5

（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征

3

体格检查

（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记

录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）

实验（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日室及期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期

器械检查

2

2/项

诊断

首次病

记录（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等

记

录

（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对

性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治

及以上医师审签等

3/项

（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内

上级

完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、

重度缺陷

医师

分析讨论

（49项）

诊断不确切，依据不充分

缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范

其它主要疾病误诊、漏诊

首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点

首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维

对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）