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放射性药品管理制度

为贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)、《放射性药品管理办法》（国务院令第25号）的有关规定，规范放射性药品管理，结合我院实际，特修订本制度。

放射性药品是指临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记药物。

一、机构管理

(一)药事管理与药物治疗学委员会下建立特殊管理药品管理工作组，负责本机构放射性药品的安全使用管理及监督检查。

(二)医务科负责组织应对使用放射性药品的工作人员进行安全和防护知识教育培训、考核；考核不合格的，不得上岗。

(三)《放射性药品使用许可证》的管理

1.使用放射性药品，必须符合国家有关放射性同位素安全和防护的规定。

2.《放射性药品使用许可证》有效期为5年，期满前6个月，使用放射性药品的相关科室应协助医院向原发证的行政部门提出换发新证的申请。

二、放射性药品的贮存、配制及使用场所

(一)使用或配制放射性药品场所应符合国家关于辐射防护的有关规定，并获得环保部门核发的《辐射安全许可证》。

(二)使用、贮存放射性药品的场所，应当按照国家有关规定设置明显的放射性标志，其入口处应当按照国家有关安全和防护标准的要求，设置安全和防护设施以及必要的防护安全联锁、报警装置或者工作信号。

(三)具有满足辐射防护要求的存放放射性药品和废弃污物的设施。

三、放射性药品的管理

(一)采购、验收、入库

1．采购

根据本单位临床需要，由使用科室(向药剂科报备)采购放射性药品。使用科室应设立独立的专库储存放射性药品。

2．验收

放射性药品需由定点生产(经营)企业直接送达使用科室，入库验收必须做到货到即验，对照随货同行单，检查药品的种类、剂量、时间等标签是否清晰明确，并按种类、剂量、时间与订药单清点核对，并妥善保管每批药物出厂剂量测量单，注明接收人及接收时间（具体到分钟）。

3．入库

(1)建立放射性药品专用账册，做好放射性药品出入库记录，做到账物相符。

(2)专用账册保存两年备查。

(二)储存

1．按放射性药物种类分类、同种药物按时间顺序排列放置于活性室的铅防护贮源柜里，需要冷藏的药盒在验收后立即放入冰箱内冷藏保存，保证放射性药品的质量和安全。

2．具有挥发性及气体非密封性的放射性药物，必须在通风橱内贮存。

3．密封性放射源，由专人专柜保管，双人双锁管理。周围需要设立明显的电离辐射标志，安装防盗门。建立放射源专用账册，做好放射源的出入库记录及使用登记，做到账物相符。

4．所有存放放射源的场所应设立明显的电离辐射防护标志。放射源工作场所应悬挂醒目责任牌，注明责任人。

5．任何时候发现放射性药物、放射源丢失或失窃时，应立即保护现场，通知安保中心派人到场控制局面，同时报告所在部门负责人和医务科、药剂科、保卫科的主任；节假日和夜间如发生突发事件，立即通知行政总值；紧急处置完成后由上述部门分别向其分管院长和市卫生行政部门、公安机关及药品监督管理部门报告。

(三)处方管理

1．处方、医嘱开具

患者检查前需经核医学医师对患者进行诊察，确定使用放射性药品种类、剂量、检查参数等，开具处方或者录入医嘱，签名(或盖章)后方生效。

2.处方、医嘱审核

患者检查前由主治或以上核医学医师对处方或者医嘱进行再次审核，确定无误后方可由核医学工作人员在专业防护下调配、使用。

(四)放射性药品的使用

1．人员的防护

处置放射性药物前必须做好个人防护。防护不到位不得上岗。

2．放射性药物使用的“三查八对一注意”

三查：使用前查，使用中查，使用后查

八对：对姓名，性别，病史，检查日期，检查项目，药名，性状，剂量及体积，注射和显像时间，用药方法和部位

一注意：注射前注意询问是否有过敏史

3．对使用放射性药品的患者，要根据其使用放射性药品的半衰期及药品特性，制定患者离开诊室或病房的时间。

(五)放射性药品废物的处置

放射性废物及非放射性废物应分别归置。未用完的放射性药物及注射后的放射性废物按相关行业标准处理,并按照规定做好交接记录。

四、专项检查

特殊管理药品管理工作组每季度对放射性药品储存、管理等情况进行检查，留存检查记录，检查结果报药事管理与药物治疗学委员会，发现问题及时纠正。