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结核病患者健康管理服务规范;《规范》文件;主要内容;一个服务对象;两项工作职责;鉴别诊断（症状）;双向转诊单（通用版）;几点补充（筛查及推介转诊）
有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者
目前国家《指南》规划的转诊单（三联）依然有效
继续协助追踪肺结核患者或疑似患者;两项工作职责;第一次入户随访
接到通知后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：
确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属
对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护
对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育
告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告;患者居住环境评估;督导员的选择原则
原则上应由医务人员进行督导。
耐多药患者必须由医务人员进行督导。
如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
家庭成员督导管理人员条件：
年龄在15岁以上。
具备小学及以上文化程度。
经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
志愿者督导管理人员条件：
年龄在18岁以上。
具备初中及以上文化程度。
经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。;肺结核患者第一次入户随访记录表;肺结核患者第一次入户随访记录表（续）;督导服药
医务人员督导：
患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药；
服药后，医生按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况
家庭成员督导：
患者每次服药要在家属的面视下进行
服药后，家属按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况;随访管理/评估
随访频次
对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果
对于由家庭成员督导的患者，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次
管理/评估内容
是否存在危急情况，如有则紧急转诊。
对无需紧急??诊的，了解患者服药情况，治疗过程中的症状等;随访管理/评估
分类干预
对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药。
患者未按医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊;随访管理流程;结案评估
（当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估）
记录患者停止治疗的时间及原因；
对其全程服药管理情况进行评估；
收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”；
将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估；
2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
;肺结核患者随访服务记录表;肺结核患者随访服务记录表（续）;几点补充（治疗管理）
原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。
对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结果上报上级专业机构。
管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
;两个考核指标;两个考核指标;两个考核指标;谢谢
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