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DIP付费下医保结算清单的正确填写方式

医保基金结算清单（以下简称医保结算清单）是定点医疗机

构向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。它既是规范医保

结算流程、提高结算效率的基础单据，也是推进支付方式改革顺

利落地的重要抓手。以DIP付费为例，结算清单编码填写质量直

接决定了分组的准确性，误用无效诊断编码或手术操作编码、基

本信息上传缺项等都会影响入组结果，进而导致医疗机构无法获

得合理的医保支付费用。

为进一步提升医疗机构医保结算清单填写质量，笔者分析湖

北省宜昌市近年来医保结算清单上传时易出现的质控问题，旨在

帮助医疗机构更好地适应支付方式改革，真正实现高质量发展。

问题分析：八种常见错误

一是医保结算清单的诊断编码、手术操作编码与临床版诊断

编码、手术操作编码映射不准确。目前医保部门要求上传医保结

算清单时采用ICD-10医保2.0版诊断编码，若医疗机构使用的是

卫生健康部门制定ICD-10国家临床版诊断代码，上传清单前需使

用国家医保局发布的对应表做好一一映射，否则将影响入组结果。

例如颅内血管瘤切除术，临床版诊断编码为01.5934，而医保版

诊断名称和编码为脑血管瘤切除术，38.6102。

二是未能准确上传中、西医主要诊断。按照省级信息平台医

疗机构接口规范，上传医保结算清单时，西医的主要诊断应上传

至“出院西医诊断”的“主要诊断”，并标记一个“主诊断标志”；

中医的主要诊断应上传至“出院中医诊断”的“主病”。如果误

将中医诊断上传至西医诊断，又或是未给西医主要诊断标记“主

诊断标志”或标记了多个“主诊断标志”，均会导致系统无法识

别主诊断，病种无法入组。

三是误将不能作为主要诊断的编码作为主诊断。选择主要诊

断的原则一般为消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响

住院时间最长。病案首页的主要诊断首选对患者健康危害最大的

疾病，而医保结算清单则侧重关注医疗资源消耗。虽然对患者健

康危害最大与消耗医疗资源最多往往呈正相关，但不意味着对医

疗资源消耗最大的疾病就是对患者危害最大的疾病。以死亡患者

为例，其疾病的终末情况（如呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭）

并不能作为医保结算清单上的主要诊断。再如产科主要诊断原则

上优先选择产科相关并发症，分娩结局Z37表达的是患者分娩情

况，如单胎活产、双胎活产等，只能作为其他诊断的补充说明而

非主诊断。另外个人史、家族史、中毒情况、烧伤程度等患者状

态也不能作为医保结算清单的主要诊断。

四是误将院内获得的疾病作为主要诊断。院内获得疾病指疾

病在医院内获得，患者入院时未携带且非本次入院时的最初目的。

《医疗保障基金结算清单填写规范（修订版）》明确规定：原则

上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。笔者在对清单

核查中发现，有部分医疗机构误将院内发生的褥疮、跌倒损伤和

择期手术后的并发症（出血、感染等）作为主要诊断，而将患者

最初入院的治疗疾病作为了其他诊断填写。

五是诊断与性别或年龄不符。一些医疗机构因病案质控不足，

部分病历存在诊断与性别不符，如女性患者出现“前列腺增生”、

男性患者出现“盆腔积液”等。另外还有一些诊断与年龄有关，

如“急性喘息性支气管炎”多发于2岁以前的儿童，尤以6个月

内婴儿为多，若成人病历中大量出现该类诊断，或可说明医疗机

构缺乏对编码内涵的质量控制。

六是大量“未特指”编码滥用。“未特指”编码是残余类目

的一种，表示病因、部位、临床表现三个方面中的某一种情况无

法具体说明，通常为临床表达的笼统诊断，只有当病因复杂、医

疗水平不足或其他原因导致实在无法明确诊断时，编码人员才会

使用。笔者在实际工作中发现，“未特指”编码在基层医疗机构

大量使用，这一方面与基层诊疗水平有限、检验检查方法欠缺有

关；另一方面也说明编码人员和临床医师缺乏沟通。编码人员应

指导临床医师在书写诊断时尽可能完整、具体、有特异性，减少

“未特指”编码的应用。以实际中出现次数较多的“未特指”诊

断C34.900×001肺恶性肿瘤为例，可结合解剖学分区明确病变位

置给予具体诊断，如C34.100×003左肺上叶恶性肿瘤。

七是错误上传00码（灰码）。医保诊断、手术操作编码中设

置的00码（灰码）属于统计码，通常ICD-10编码最后两位是00、

ICD-9编码最后三位是000的为00码（灰码）。上传医保结算清

单时该部分00码