机械通气.课件.pptVIP

机械通气;1、人工气道的建立：

保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。

机械通气患者建立人工气道首选经口气管插管

短期内（1-2周）不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开。

;有人工气道的患者应每日2次进行气囊压力监测，维持高容低压套囊压力小于25-30cmH2O，特别是长期机械通气的患者。

机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化，要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%。

呼吸机管路应每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除。

;气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，严重肺出血，气管-食管瘘。

在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。

;1、无创通气的适应症：

具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV。使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。

NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。

合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。

;意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全，血流动力学不稳定，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。

;3、NPPV转换为有创通气的时机：

NPPV1～2小时病情不能改善，应转为有创通气。

;1、潮气量的设定：

通常依据体重选择8-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整；保持气道压力最高应低于30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤；最终应根据血气分析进行调整。

2、呼吸频率的设定：

成人通常设定为12-15次/分，儿童18-20次/分。

3、峰流速调节：

成人常用的峰流速设置在40-60L/min之间。

;机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。

???氧浓度100%时，吸氧时间小于6h。

吸氧浓度大于80%时，吸氧时间小于24h。

吸氧浓度大于60%时，吸氧时间小于48h。

;3）人工气道梗阻

导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。

一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。

;4）气道出血

气道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。

5）气管切开的常见并发症

早期并发症：(1)出血(2)气胸(3)空气栓塞(4)皮下气肿和纵隔气肿

;后期并发症：(1)切口感染(2)气管切开后期出血(3)气道梗阻(4)吞咽困难(5)气管食道瘘(6)气管软化

;1）呼吸机相关肺损伤

呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤。

;2）呼吸机相关肺炎

呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生院内获得性肺炎的主要原因。

机械通气患者应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早脱机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。

;当机械通气患者不耐受气管插管、人机对抗或自主呼吸影响氧合时，常应用镇静剂。但镇静剂的应用可导致血管扩张和心排出量降低，导致血压降低、心率加快。镇静不足不能达到镇静目的，镇静过度抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染。因此，在使用镇静剂的镇静方案时，应对镇静效果进行评价。

无论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量。夜间镇静，白天唤醒。

不常规推荐使用肌松剂。

;对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因。

导致机械通气的病因好转或去除后应开始进行脱机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容；

1、导致机械通气的病因好转或去除；

2、氧合指标：PaO2/FiO2＞200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；COPD病人：PaO2＞50mmHg，FiO2＜