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病历质量评分、分级标准及奖罚措施

一、分级标准及奖罚措施

1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,

每份奖励人民币元。

2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月90%,扣除科室

奖金人民币元

3、乙级病历:评分≥70分,且90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币

元。

4、丙级病历:评分70分。每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主

要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。

5、病历中,属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同

承担。

如有一份“有多科室书写记录”的病历,其评分的扣分处理:

1.各科单独扣分未达到乙级病历,合计达到乙级病历的,均作通报,不列入

科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。

2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质

控,并分别扣奖。

③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通

报的,每份扣责任科室奖金元,相关科室按照本条中第①、②条规定承担责

任；丙级病历按上述第4条处理。

④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。

6、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处

罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。对

于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。

运行病历质量考评细则

科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：

判定方法扣分

评价项目

1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处

扣1分；

2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。

一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣

（4分）1分；

3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间

一处扣0.5分

4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。

一般项1、过敏史不记录者扣1分。

目2、其他缺一项扣0.1分。

主诉不精练或不完整扣1分。

1、现病史与主诉不符扣1分。

2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。

3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。

现病史

4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、

无检查结果）

5、一般情况记录不完整扣0.2分。

二、

既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、

输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区

入

居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月

院相关病

经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、

记史

行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情

录

况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每

（20

缺一项扣1分。

分）

体格检1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。

查2、描述不准确一处扣0.5分。

1、无专科检查扣1分。（如无