新生儿换血疗法.docVIP

二、换血疗法??来源：实用新生儿学

??换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病，溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，和阵低血清胆红素浓度，防止核黄痘，同时纠正贫血、防止心力衰竭。换血偶有心脏停搏等危险，并有继发感染可能，所以必须严格掌握指征。

??【换血指征】??本节介绍新生儿溶血病的换血指征。

??1.产前诊断基本明确而新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。

??2.血清胆红素超过342μmol/L(20mg/dl)，且主要是未结合胆红素者。

??3.凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，昧与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与。

??4.早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重。生后教天也可作为换血的参考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素选427.5μmol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5μmol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。

??【血液的选择】

??1.Rh血型不合时，应该采用和母亲相同的Rh血型，而ABO血型用与新生儿同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时，不得已亦可用无抗D(IgG)的Rh阳性血，但用：Rh阳性血液换血时，由于换人的血液又可被RhIgG破坏而影响效果，但Rh阳性血至少也能换出相当量的胆红素及抗体，同时它因消耗游离的Rh抗体能使溶血过程较快结束。

??2.ABO血型不合时，母亲是O型，新生儿是A型或B型，最好采取AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用抗A及抗B效价＜1：32的0型血液。否则有时会使受血者发生溶血性输血反应。

??胎儿所有抗Rh、抗A或抗BIgG都来自母体，故换血用的血液应该与母亲血清无凝集反应。有关换血血清的选择次序见表9-12。

表9-12??新生儿溶血病换血血液的选择

新生儿??????换血的血型选择次序

Rh溶血病有抗D者??????1.Rh阴性，ABO型同儿

??????2.Rh阴性、O型血

??????3.无抗DIgG的Rh阳性、ABO型同儿

??????4.无抗DIgG的Rh阳性，O型血

Rh溶血病抗C、E等者??????1.Rh型同母、ABO型同儿

??????2.Rh型同母、O型血

??????3.无抗C，E等IgG的任何Rh型，ABO型同儿

??????4.无抗C、E等IgG的任何Rh型，O型血

ABO溶血病??????1.O型红细胞，AB型血浆

??????2.O型血

??????3.同型血

不明原因的高胆红素血病??????1.同型血

??????2.O型血

3.对有明显贫血和心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。若时间和条件不许可时，只需在换血时血瓶内插入长针头(采血浆针)。进气针头穿过血平面，取血针头可按需要进行调节，要用浓缩血时可直接取下层血细胞(图9-7)。一般换血时，可先取上层血浆后再用下层血细胞，因为血浆中自蛋白先与游离未结合胆红素结合，可换出更多的胆红素，而换血结束时换人较多的血细胞可减少术后贫血的发生。如在换血前一小时静脉注入白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加40％，提高换血效果，但它可使血容量暂时增加，充血性心力衰竭或严重贫血患儿不宜应用。

图9-7备血瓶内针头装置示意圈

??4.血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好。先置室内预热，使与体温相接近，库血贮存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症。

??5.在新鲜血来源困难不能满足急需时，北京现多用深低温保存的冷冻血，解冻后即可使用，效果满意。

??【血液的抗凝剂】

??1.肝素??抗凝作用强，每100ml血，只需加3～4mg肝素，大多数新生儿肝素可在6小时内分解，但在重症患儿则不能。通常换血后按换血时所用肝素的半量相等的鱼精蛋白中和之，因另外半量肝素已随血换出或肝脏代谢，且肝素作用时间短，24小时内其作用消失。如无鱼精蛋白也可不用。肝素血血糖水平根低，换血时可发生低血糖，每换100ml血可通过脐静脉给予50％葡萄糖5～10ml。肝素血可以避免枸橼酸盐血所引起的不良影响。故应首先选用。

??2.其它??一般输血常用枸橼酸右旋葡萄糖保养液(ACD血100ml中含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸0.8g，葡萄糖2.45g)，使用方便，但保养液占血量的1/5，血液被稀释，换血后贫血不易纠正。换血过程中，枸橼酸及枸橼酸盐可影响电解质及酸碱平衡，引起酸中毒，有人认为血钙水平确有逐渐大幅度地下降，但短时间后，有时不超过10分