20190606如何避免人因失误.pptx

;说明：

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;;;;安全问题，说到底就是人的问题;;可预见;;;;三个人因失误事件模型;JamesReason事件模型;;;;人因失误陷阱;3种人因失误类型;无意识的行为—疏忽或是过失

资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误;当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误

不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果;;;;;;;;;;

任务繁重带来的影响;;

工作压力过重带来的影响;;;;(4天休息/4天工作计划表);;说明：

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;;;;;;;;;澄清问题的次数;;;;;;;;屏障缺陷越少，事件发生越少！

多一些屏障，少一些失误！

;个人工具1：明星自检;没有停止急于操作

一心二用精力分散

没有逐字核对设备

没有预想操作要领

没有预想应急预案

转移视线操作设备

操作完成不再检查;;

该监护的操作没有监护人

监护者不清楚监护的要点

操作者没有指向对应设备

监护者未发现或制止偏差

监护者未核对指向的设备

未经过监护者核对就操作

;;;

下达设备操作指令

执行唱票监护操作

通报系统设备参数

接受电网调度指令

火险急救电话报警

;;

不使用程序进行工作

临时修改不经过审核

忽视警示与注释信息

不按照要求逐项打勾

不按照要求现场记录

出现异常不立即停止

重新执行不检查条件

不报告或不记录异常

;;

作业相关人员没有到齐

会前未完成必要的准备

会议环境容易让人分心

缺少提问、讨论和互动

不讨论安全风险和措施

不讨论人因陷阱和措施

讨论内容笼统而不具体

工前会后更换作业成员

;;;

从不同角度挑战前提和假设

采取行动前考虑可能的意外

本着建设和关怀的态度质疑

无论对象均保持质疑的勇气

被质疑者保持开放接受质疑

疑问未澄清时停下来并求助;;;;工具卡;;说明：

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