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2023年中医病历书写基本规范培训考试试

卷答案

中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名科室得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

2、主诉：

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，

保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不

得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员

审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制

记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当

由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应

当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。因实

施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况

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告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情

况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字

确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活

动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医

务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书

面同意。

9、门（急）病历内容包括等。

10、门（急）诊病历记录分为和。

1

11、门（急）诊病历书写时限应当完成。

12、急诊病历书写就诊时间应当具体到。

13、病历书写应当使用墨水。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共

4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由

于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝

提供。（）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，

有时也可局部公开患者的病历资料。（）

四、简答题（10分）

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《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些

情况下推定医疗机构有过错？

五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）

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姓名科室得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word

文档、WPS文档等）。打印病历应当按照规定的内容录入并及

时打印，由相应医务人员手写签名。

2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及

持续时间。

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）客观、真实、准确、及

时、