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转科、转诊病情病历资料交接制度

第一章总则

为规范医院内部转科、转诊过程中的病情病历资料交接，确保患者信息的准确、及时传递，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家卫生健康委员会相关法规、医院管理制度以及行业标准，特制定本制度。本制度旨在明确交接流程、责任分工及监督机制，确保资料交接的安全性和有效性。

第二章适用范围

本制度适用于医院内所有科室之间的转科以及患者转诊至其他医疗机构时的病情病历资料交接工作。涉及的病历资料包括但不限于患者的基本信息、病史、检查结果、治疗方案及随访记录等。

第三章制度目标

1.确保患者病情资料准确、完整、及时地传递；

2.提高转科、转诊过程中的工作效率，减少信息传递中的失误；

3.保护患者隐私，确保病历资料的安全；

4.加强对转科、转诊工作的监督和管理，确保各项操作符合相关法规和医院内部规范。

第四章管理规范

第1条资料交接的责任分工

1.主治医生：负责病历资料的整理、审核及交接；

2.接收科室医生：负责对交接的病历资料进行核实，并在接收后及时更新患者信息；

3.护士：协助医生进行病历资料的整理和交接工作，确保资料的完整性；

4.信息管理部门：负责病历资料的电子化和存档，确保信息的安全与保密。

第2条交接资料的内容

交接的病历资料应包括以下内容：

1.患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）；

2.病史资料（既往史、现病史、家族史等）；

3.检查及检验结果（影像学检查、化验结果等）；

4.医疗方案及治疗过程（包括手术记录、用药情况等）；

5.随访记录及出院总结（如适用）。

第3条资料的保密和安全

1.所有病历资料应严格按照医院的保密制度进行处理；

2.纸质资料应存放在安全的地方，电子资料应加密保存；

3.非相关人员不得查阅病历资料，涉及患者隐私的内容应特别加以保护。

第五章操作流程

第1条转科流程

1.转科申请：患者主治医生评估患者病情，决定转科并填写转科申请单；

2.资料整理：主治医生整理患者病历资料，并进行核对；

3.交接会议：转科前，主治医生与接收科室医生召开交接会议，明确患者病情及治疗方案；

4.资料交接：将整理好的病历资料交给接收科室医生，双方在交接清单上签字确认；

5.更新信息：接收科室医生在系统中更新患者信息，并向患者及其家属解释转科原因。

第2条转诊流程

1.转诊评估：当患者病情需要转诊时，主治医生应进行评估，填写转诊申请；

2.资料准备：主治医生整理患者病历资料，确保信息完整，并准备转诊信；

3.交接会议：与接收医院的负责人召开交接会议，详细解释患者病情及转诊原因；

4.资料转递：将病历资料通过安全途径（如专人送达、加密电子邮件等）发送至接收医院；

5.回执确认：接收医院确认接收资料后，需反馈回执，主治医生保存备查。

第六章监督机制

第1条监督责任

1.院领导：负责对转科、转诊过程的整体监督，定期检查制度执行情况；

2.医务部：定期对各科室的病历资料交接工作进行抽查，确保各项流程的合规；

3.信息管理部门：监测电子资料的安全性，确保数据不被泄露或篡改。

第2条违规处理

对违反本制度的行为，医院将根据情节轻重，给予相应的处罚，包括但不限于警告、罚款、停职等。同时，对因资料交接不当导致患者权益受损的，医院将依法承担相应的法律责任。

第七章附则

1.本制度由医院医务部解释，自颁布之日起实施；

2.本制度在实施过程中，如有需要修订的内容，应根据实际情况进行调整，并及时通知全体员工；

3.本制度的生效日期为2023年10月1日。

以上制度旨在提高医院转科、转诊工作的规范性和有效性，确保患者的病情资料能够安全、及时地传递，为患者提供连续、高质量的医疗服务。