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建筑施工现场周边环境安全评估表
工程名称：
工程地点：
青岛市建设委员会
基本情况
总监理
甲方代表
工程师
施工单位
项目经理
技术负责人
安全评职称证书
估人员岗位证书
面积结构
万元
造价层高
评估情况结论及相关措施
经建设单位、施工单位、监理单位对周边环境、施工现
场按要求进行评估
1、施工现场未毗邻高压线。
2、施工对邻建筑物、含围墙、护坡、当工墙无影响。
3、现场未靠近山体、水库、底下关线、坑道、提坝、危险
库品、军事设施、测量标志等。
4、基坑深度1.5M施工队周边环境影响较小。
5、施工对周边通信、道路等公共设施无影响。
6、施工现场的临建设施造址合理，围墙坚固可靠。
7、施工对周边交通、行人、农贸市场和学校等人员疏密集
区。
8、对施工中粉尘、废水、固体废弃物以及噪声震动等对环
境的污染和危害制定预防措施。
9、对粉尘易飞物体采取临时房存放遮盖，对临时施工道路
进行路面硬化，在干燥多风天气进行撒水降温。
建设单位：监理单位：施工单位：
现场负责人签字：总监签字：技术负责人签字：
年月日年月日年月日
评估项目
1、毗邻高压线的状况
2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；
3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、
军事设施、测量标志的状况；
4、深基坑施工对周边环境的影响；
5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；
6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是
否牢固可靠；
7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域
的影响；
8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对
环境的污染和危害；
9、其他可能造成严重后果的危险源。
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