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电气第一种工作票

单位

编号

工作负责人（监护人）：班组：

工作班成员（不包括工作负责人）：

共人

工作的变配电站名称及设备名称：

工

作

任

务

工作地点及设备双重名称

工作内容

计划工作时间：自年月日时分至年月日时分

安全措施（必要时可附页绘图说明）

应拉断路器、隔离开关

已执行*

应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号*）

已执行

应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施

已执行

工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）

补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）

工作票签发人签名：签发日期：年月日

收到工作票时间：年月日时分

运行值班人员签名：工作负责人签名：

确认本工作票上述各项内容：

许可工作开始时间：年月日时分

工作负责人签名：工作许可人签名：

确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施：

工作班组人员签名：

工作负责