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膝关节骨性关节炎康复计划表

姓名：性别：□男□女年龄：第次测评住院号：

测评日期：测评人：病程：□左□右分数：

1、形态评定

外观畸形

肿胀/萎缩

皮温升高

肤色改变

正常

轻

中

重

正常

轻

中

重

正常

轻

中

重

正常

轻

中

重

2、WOMAC表，请您根据过去一周里您的膝关节的状况，回答以下的各个问题。VAS：

在以下各种情况下，您的

膝关节的疼痛程度

没有疼痛0

轻微的1

中度的2

严重的3

非常严重4

在平地行走的时候

上下楼梯的时候

晚上在床上睡觉的时候（夜间痛）

坐着或者躺着的时候（静息痛）

站立的时候（负重）

没有僵硬0

轻微的1

中度的2

严重的3

非常严重4

在您早晨刚醒的时候，您膝关节的僵硬程度如何（晨僵）

白天，在您坐着、躺着或者休息以后，您关节的僵硬程度如何（除早晨之外的其他时间）

在以下各种情况下，您感觉

困难程度如何

没有困难0

轻微的1

中度的2

严重的3

非常严重4

下楼梯

上楼梯

从椅子上站起来的时候（坐起）

站立

弯腰拾物

在平地行走

上、下汽车

购物

穿鞋、袜

起床（从床上坐起）

脱鞋、袜

上床躺下的时候（平躺于床）

进、出浴缸的时候

坐下

坐马桶或者站起的时候（上厕所）

干比较重的家务活

干比较轻的家务活

3、股四头肌肌力评定（采用M.R.C肌力分级法）

0级

1级

2级

3级

4级

5级

-11+1

-22+2

-33+3

-44+4

-55+5

4、X线测评：

ROM

屈

伸

Insall指数

外侧髌股角

Biodex平衡

Q角

髌骨分型

沟角

髌股指数

Biodex等速

X线分级

ⅠⅡⅢⅣ

适合角

髌骨外移率

5、分期与中医分型

中医分型

分期

气滞血瘀

风寒湿痹

肝肾亏虚

急性期

康复期

畸形期

6、日常生活活动能力（ADL）评定Barthel指数评定量表（分数）

ADL项目

自理

稍依赖

较大依赖

完全依赖

进食

10

5

0

0

洗澡

5

0

0

0

修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）

5

0

0

0

穿衣

10

5

0

0

控制大便

10

5

0

0

控制小便

10

5

0

0

上厕所

10

5

0

0

床椅转移

15

10

5

0

行走（平地45m）

15

10

5

0

上下楼梯

10

5

0

0

总分：100分；良：＞60分，生活基本自理；中度残疾：60～40分，有功能障碍，生活需要帮助；重度残疾：40～20分，生活依赖明显；完全残疾：＜20分，生活完全依赖。

Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

7、体重指数（BMI）=体重(kg)/【身高(m)】2()轻体重：BMI18.5健康体重：18.5=BMI24超重：24=BMI28肥胖：28=BMI最理想的体重指数是22

8、康复诊断(目前存在的主要问题，包括心理问题）：

9、现阶段康复目标：

□1、消炎消肿止痛。

□2、改善ROM。

□3、增强肌力或肌耐力。

□4、改善功能，增强活动能力，提高下肢的灵活性、平衡能力、协调性，步态。

□5、预防并发症的发生，如下肢血脉栓塞、全身体力下降等。

□6、改善心理状态，建立对疾病恢复的信心。

□7、指导活动辅助装置的使用，如各种支具、假肢等。

10、康复治疗方法

①理疗：

②手法：

③运动疗法：

④护具：□轮椅□双侧腋拐□单拐□助行器□双肘杖□单肘杖□双手杖

□单手杖□关节支具□护膝□护踝□弹力绷带□肌内效布贴□其他