医院院感制度范文（5篇）.pdfVIP

医院院感制度范文

1、医院感染管理制度

一、为认真贯彻《____传染病防治法》、《医院感染管理办

法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及____省医院感染管

理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管

理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员

为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方

案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核

查。

三、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登

记上报院内感染病例，使漏报率≤____%。

四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少

各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤____%以内。

五、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐

药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗

生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

六、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

七、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和

咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

八、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，

加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

第1页共25页

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极

控制。

2、医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、职工培训部按培训计划____全院职工医疗废物处理医院感染

政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、

控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；

四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有

针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考

核，培训时间不少____学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加

省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期

地有针对性地____业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新

动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少

于____学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性

的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培

训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行

检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写

医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

第2页共25页

3、医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以

掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进

行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生

物检测率≥____%。

三、明确诊断后，由经治医生于____小时内报告医院感染管理

科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，

并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月____日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《____传染病防治

法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科

“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨

论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结

果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写网络直接系统。

九、填表质量作为甲级病例评分标