脊髓灰质炎疫苗知情同意书.pdfVIP

脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书

（受种者留存）

脊髓灰质炎（脊灰）是由3种血清型脊灰病毒（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）中的任意型别

所引起的急性传染病。脊髓灰质炎是人传人疾病。通过粪—口途径、口—口途径传播、

共同媒介（如水、牛奶）传播。几乎所有儿童都会感染脊灰病毒。脊灰病毒引起的大多

为无症状隐形感染及轻型病例、麻痹型脊灰（俗称小儿麻痹）。在各型病例中约占1%。

初期发病轻微，随后快发生弛缓型麻痹伴发热。几天内进展为最大程度的麻痹。25%-50%

的病例可在最初的麻康复15-30年后发生脊灰后综合征。症状包括急性或加重性肌无力、

肌肉疼痛和疲劳。接种脊髓灰质炎疫苗可预防脊髓灰质炎。目前，脊髓灰质炎疫苗有两

种：口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）。接

种这两种疫苗均安全有效。

2016年5月1日起，国家实行Ⅰ剂次IPV+3剂次bOPV的免费接种政策。

接种bOPV注意事项：

1、禁忌症：已知对疫苗的任何成分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者；患有急性

疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、发热者；患免疫缺陷症、免疫功能低下

或正在接受免疫抑制剂治疗和患肛周脓肿的儿童、妊娠期妇女严禁使用bOPV疫苗。

2、接种本疫苗后，个别对象会出现发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需要

特殊处理，必要时可对症治疗。

3、有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性病者，有癫痫史者、患慢性

病者，有癫痫史者、过敏体质者。

4、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

5、bOPV疫苗是减毒活疫苗，极个别儿童可能会由于个人差异或免疫功能缺陷等原

因，接种后发生疫苗相关麻痹病例。根据世界卫生组织官方统计报告，疫苗相关麻痹病

例发病率为百万分之二到四。

接种IPV注意事项：

1、禁忌症：对本疫苗中的任何成分过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者，严重

慢性疾病；发热、急性疾病期患者，应推迟接种。

2、接种本疫苗后，个别对象会出现发热、烦燥、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹。接种

部位触痛、发红、硬结等，一般不需要特殊处理，必要时可对症治疗。

3、患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血。

4、正在接受免疫抑制治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗产生的免疫反应可

能会减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。对慢性免疫功能缺陷

的患者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也应推荐接种本疫苗。

5、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者应慎用本疫苗。

如遇一般反应，其他较严重的反应或对告知单内容不理解，请及时与接种医生联系。

接种时请带好接种证及接种告知单，接种后留观30分钟。如需了解更多信息，请查看

产品说明书。若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

接种IPV疫苗可以避免因儿童免疫缺陷等原因接种bOPV疫苗后发生疫苗相关麻痹

病例。根据“知情同意、自愿自费”的原则，您可以选择有价IPV替代bOPV疫苗进行

接种。

脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书

（接种单位留存）

以下内容由儿童家长或监护人填写：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

儿童编码：

儿童姓名：；性别：；

出生年月：年月日；联系电话：；

详细地址：；

本人已知晓本次接种疫苗的相关信息和接种知情同意书内容，接种医生询问了儿

童的健康状况，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人同意（签

名：）接种该疫苗。

以下内容由接种人员填写：

疫苗生产厂家：；

疫苗批号：