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住院病历质量监控管理制度

第一章总则

为提高住院病历的书写质量和管理水平，确保医疗服务的规范性和安全性，根据国家相关法律法规及医疗行业标准，特制定本制度。住院病历是医疗机构提供医疗服务的重要依据，记录了患者的病情、诊疗过程及结果，对医疗决策、医疗质量评价和科研教学具有重要意义。

第二章目标与适用范围

2.1目标

1.提高住院病历的书写质量，确保病历内容完整、准确、及时。

2.规范住院病历的管理流程，保障病历信息的安全性与隐私性。

3.通过有效的质量监控，降低医疗纠纷风险，提升患者满意度。

4.为医疗质量的持续改进提供数据支持和反馈机制。

2.2适用范围

本制度适用于本医疗机构所有住院病历的书写、审核、存档及管理工作，涉及所有医务人员和相关管理人员。

第三章法规依据

本制度依据以下法律法规及行业标准制定：

1.《中华人民共和国医疗卫生管理法》

2.《医疗机构病历书写规范》

3.《医疗事故处理条例》

4.《患者隐私保护法》

第四章住院病历管理规范

4.1病历书写要求

1.完整性：住院病历必须包含病史、体检、诊断、治疗方案、用药记录、护理记录等内容。

2.准确性：病历内容应真实反映患者的病情及治疗过程，禁止虚假记录。

3.及时性：医务人员需在患者住院期间及时记录病历信息，原则上每日更新病历。

4.规范性：病历书写应使用标准术语，字迹应工整清晰，不得涂改，如需更正，应在原记录旁注明并签名。

4.2病历审核流程

1.初审：由主治医生进行病历的初步审核，确保内容的完整性和准确性。

2.复审：科主任或指定的医师对病历进行复审，重点检查病历的规范性和合规性。

3.定期检查：医院质量管理部门定期对住院病历进行抽查评估，发现问题及时反馈并整改。

4.3病历存档与保管

1.存档要求：住院病历应在患者出院后及时归档，并按照医疗机构的档案管理规定进行管理。

2.保管措施：病历应存放在专用档案室，采取有效的防火、防潮、防盗措施，确保病历资料的安全性。

3.权限管理：病历查阅需登记备案，未经授权，任何人员不得擅自查阅病历。

第五章质量监控机制

5.1质量监控小组

成立住院病历质量监控小组，负责制定病历质量监控计划，定期组织病历质量检查及评估工作。小组成员应包括医务管理人员、临床医师及护理人员。

5.2定期评估

1.每季度进行一次病历质量评估，重点检查病历书写的完整性、准确性及规范性。

2.评估结果应形成报告，及时反馈给相关科室，并提出改进建议。

5.3不合格处理

1.对于检查中发现的病历不合格情况，相关责任医师需进行整改，并在规定时间内完成。

2.对多次出现病历质量问题的医务人员，医院将给予相应的培训或处罚。

第六章记录、汇报与反馈

6.1记录要求

住院病历质量监控工作应有详细记录，包括检查内容、结果、整改措施及责任人等信息，确保可追溯性。

6.2汇报机制

1.监控小组每月向医院管理层汇报病历质量监控情况，提出改善建议。

2.各科室需定期向监控小组反馈病历书写中的问题及改进情况。

6.3反馈渠道

建立病历质量反馈渠道，鼓励医务人员及患者对病历质量提出意见和建议，促进持续改进。

第七章附则

本制度由医院医务管理部门解释，自发布之日起实施。若有与国家法律法规或行业标准相悖之处，以国家法律法规或行业标准为准。

第八章制度修订

1.本制度应根据实际情况及法律法规的变化进行适时修订，修订时需征求相关部门意见。

2.修订流程包括初步草拟、内部审核、征求意见、定稿及公布，确保制度的有效性和适用性。

结语

本制度旨在规范住院病历的书写和管理，提高病历质量，保障患者的医疗安全。希望全体医务人员共同遵守，切实落实各项规定，为提升医院整体医疗服务水平贡献力量。