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服药管理协议书

甲方（患者或患者监护人）：

身份证号码：

联系电话：

地址：

乙方（医疗机构或医生）：

医疗机构名称：

医疗机构地址：

医生姓名：

医生执业证书编号：

鉴于甲方因健康原因需要进行药物治疗，为确保药物使用的安全性和

有效性，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方的服药管

理事宜达成如下协议：

第一条药物使用说明

1.乙方应根据甲方的病情，为甲方开具合适的药物处方，并详细说明

药物的名称、剂量、用法、用量、疗程及可能产生的副作用。

2.甲方应严格按照乙方的处方和说明使用药物，不得擅自更改药物的

用法、用量或疗程。

第二条药物管理

1.甲方应妥善保管药物，防止药物受潮、变质或被他人误服。

2.甲方应将药物存放在儿童无法触及的地方，确保儿童安全。

第三条药物副作用监测

1.乙方应告知甲方可能产生的药物副作用，并指导甲方如何监测和处

理。

2.甲方在服药过程中如出现不适或副作用，应及时与乙方联系，由乙

方进行评估和处理。

第四条药物使用记录

1.甲方应记录每次服药的时间、剂量和反应，以备乙方查阅。

2.乙方有权随时查阅甲方的服药记录，以确保药物使用的合理性和安

全性。

第五条药物调整

1.甲方在服药过程中，如病情发生变化或药物