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高血压健康管理
健康管理步骤
健康解决方案
健康数据监测
健康跟踪服务
健康信息分析
健康促进计划
第一节健康信息的收集与分析
性别
1男2女口
出生日期
□口口C□口
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍口
民族
1汉族2少数民族口
血型
1.A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性:1否2是3不详□/口
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1.国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关
人员7军人8不便分类的其他从业人员口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
口
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/口/口
药物过敏史
1无有:2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/口/口/口
个人基本信息表
姓名:编号口□-□口口口口
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
口确诊时间年月/口确诊时间年月/.口确诊时间年月
□确诊时间年月/口确诊时间年月/.□确诊时间年月
手术
1无2有:名称1时间/名称2时
间
口
外伤
1无2有:名称1时间/名称2时
间
口
输血
1无2有:原因1时间/原因2时
间
口
家族史
父亲
□/口/口/口/口/口
母亲
□/口/口/口/口/口
兄弟姐妹
□/口/口/口/口/口
子女
□/口/口/口/口/口
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有:疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/口/口/口/口/口
个人基本信息表
1.总的来说,您对口的生活满意吗?
口很清意□消意c一股□不清意口很不清意,
2.总的来说,您对目的的工作洪食吗?
口很满章□满章□一股□不满意口很不满意
3.在过去的一年中,您认为工作和生活中的格神压力大码?
口没有国力□压力权少□一般口压力软大口压力极大,
4.在过出的一年中,你有过心情沮丧取馏堵低落吗?
口没有二偶尔□温常,
5.在过去的一年中,您有过心情烟或临店不安吗?
口没有□偏尔□经常
6.您目前是否从事以下职业1年或以上?
□金属冶炼□煤矿开采□随道开控口石化□石棉生产□中餐野师□均无
工作性质,
□登图为主口轻度活时二体力剪助
上班交通
□步行或特年□乘公交车或班年口自驾年口家庭办公知果步行双清本,每次大概要多长时间?C20分钟□≥20分钟。
干家务活
口从不二偶尔□温常
体育级炼
1.近年来,您参加每次神读20分钟以上的体育锻炼吗?
□否口是《请进读填习以下项目)
2.您平均每周徽炼多少次?□3次或以上□1-2次□s1次。
3.您平均每次数炼的时间是多少分钟?
□60分钟□30-60分钟C30分钟。
4.您常用的体育诛方式是什么?
□收涉快走□跑涉□游冰□坤典□室内健身□其他
1.谷类(大米国食,东粮)□5-7天2.肉类(猪,牛,苹,家禽)□5-7天3.鱼类或其它水产品□5.7天4.新鲜蔬菜和水果□5-7天5.牛奶及奶制品□5-7天6.蛋类及其制品□5-7天7.直类及豆制品□5-7天8.甜
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