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医院感染管理质控小组工作制度

第一章总则

为加强医院感染控制与管理，确保患者安全，降低医院感染发生率，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》及《医院感染管理规范》等相关法律法规，特制定本工作制度。医院感染管理质控小组（以下简称“质控小组”）旨在通过系统的管理和监测，提高医院感染管理水平，保护患者、医务人员及社会公众的健康。

第二章目标

1.降低医院感染发生率：通过规范化管理和持续监测，降低医院内感染的发生率，保障患者安全。

2.提高医院感染管理水平：通过科学的管理和培训，提高全院医务人员对医院感染的认识和管理能力。

3.加强感染风险评估与监控：定期开展医院感染风险评估，及时发现并控制潜在的感染风险。

4.促进多学科协作：建立跨专业团队，提升医院感染管理的整体效能。

第三章适用范围

本制度适用于医院内所有部门、各类医务人员及相关工作人员，涵盖以下方面：

1.住院患者

2.门诊患者

3.医务人员

4.外包服务单位

5.医院内其他相关人员

第四章管理规范

4.1质控小组组成

质控小组由以下人员组成：

1.组长：医院感染管理科主任

2.副组长：医院感染管理科副主任

3.成员：

-各临床科室感染管理责任人

-护理部代表

-药学部代表

-后勤管理部代表

-质量管理部代表

4.2小组职责

1.制定医院感染管理的年度计划和工作目标。

2.组织开展医院感染管理的培训和教育工作。

3.监督和评估医院感染管理实施情况，定期汇报工作进展。

4.收集、分析医院感染监测数据，及时制定改进措施。

5.定期组织医院感染风险评估与整改。

6.参与重大疫情的应急处理与防控工作。

第五章操作流程

5.1感染监测

1.数据收集：质控小组负责制定医院感染监测的指标和数据收集流程，定期收集各科室的感染数据。

2.数据分析：对收集的数据进行统计分析，识别感染高风险部门及患者群体。

3.报告反馈：定期向医院管理层和各科室反馈感染数据，提出改进建议。

5.2风险评估

1.定期评估：质控小组每年组织一次全院感染风险评估，评估内容包括医院环境、设备、人员流动等。

2.整改措施：根据评估结果，制定相应的整改措施并落实到位。

3.跟踪落实：对整改措施的实施情况进行跟踪，确保落实到位。

5.3教育培训

1.培训计划：质控小组制定年度培训计划，覆盖医院感染控制的基本知识和操作规范。

2.培训实施：组织各类培训活动，包括新员工入职培训、在岗培训和专题培训等。

3.考核评估：对培训效果进行评估，必要时进行再培训。

5.4应急管理

1.应急预案：制定医院感染应急预案，明确责任部门和人员。

2.演练活动：定期组织感染应急演练，提高医务人员的应急响应能力。

3.信息报告：发生医院感染疫情时，及时向上级卫生部门报告，并启动应急处置流程。

第六章监督机制

1.定期检查：质控小组定期对各科室的感染管理进行检查，确保各项制度和流程的落实。

2.绩效考核：将医院感染管理的情况纳入各科室的绩效考核，作为年度考核的重要依据。

3.反馈机制：建立反馈机制，鼓励医务人员对医院感染管理提出意见和建议，并及时进行整改。

第七章附则

1.解释权：本制度由医院感染管理科负责解释。

2.生效日期：本制度自发布之日起实施。

结语

本制度旨在为医院感染管理提供系统的指导和规范，通过有效的管理和监督，确保医院感染控制工作的顺利开展，保障患者和医务人员的健康安全。希望全体员工共同遵守，共同维护医院的感染管理水平。