【综述】心脏瓣膜替换术后瓣周漏介入治疗的现状.pdfVIP

【综述】心脏瓣膜替换术后瓣周漏介入治疗的现状

瓣周漏是指外科心脏瓣膜替换术后人工瓣环与自体组织间的缝线

开裂，是术后较常见的并发症，文献报道其发生率为2.3%~5.0%。

[1,2]

瓣周漏的发生机制包括自体瓣环钙化和形变、选用的人工瓣膜与患者

瓣环不匹配、组织炎性反应、感染和缝合区空间不足等。多数瓣周

[3,4]

漏患者没有明显临床症状，但是少数瓣周漏患者会出现严重后果，需

要积极治疗。二次外科修复或二次换瓣依然是治疗瓣周漏的金标准，

但是二次手术技术难度大，风险高，手术死亡率高，很多外科医生及

患者均不愿选择二次手术。1992年，Hourihan等首次报道应用

[5,6][7]

经导管介入封堵瓣周漏，随后20多年来介入治疗技术及器械不断发展，

该技术目前在国外已广泛开展。在2017年更新的美国心脏协会

（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）心脏瓣膜病管理指南中，对存在

反复溶血和/或纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级且外科手

术高危的瓣周漏患者，如解剖条件适宜封堵，建议首选介入治疗方案

（推荐级别为Ⅱa）。然而，该技术在国内尚未得到广泛应用。本文

[8]

就瓣周漏的介入治疗现状进行综述。

一、瓣周漏的诊断

1．临床诊断：

结合体格检查和多种影像学检查手段，瓣周漏不难诊断。由于瓣

周漏的血流动力学本质为主动脉瓣或二尖瓣区域血液异常反流，因此

二尖瓣瓣周漏听诊特点为胸骨左缘收缩期杂音，主动脉瓣周漏为舒张

期杂音。心脏瓣膜替换术后患者听诊闻及类似杂音，应首先考虑瓣周

漏，并进一步行影像学检查。瓣周漏的主要临床表现为心力衰竭导致

的胸闷和气短，以及溶血导致的乏力和黄疸。在有症状的瓣周漏患者

中，90%的患者合并心力衰竭，心功能一般在Ⅲ级以上（NYHA分级）

，接近半数的瓣周漏患者合并机械性溶血。与之相对应，实验

[9,10][11]

室检查结果显示心力衰竭导致的B型利钠肽升高，溶血性贫血导致的

血红蛋白降低、结合珠蛋白降低和乳酸脱氢酶升高。通过超声心

[9,10,11]

动图、心脏增强CT、磁共振和造影等多种影像学工具，可对瓣周漏进

行诊断。

2．影像学检查：

经食管超声心动图联合3D超声是目前公认的诊断瓣周漏的最佳工

具，可以对瓣周漏的位置、形态、数量和反流情况进行精确的定量评

估，同时还可以进一步指导瓣周漏的介入治疗[12]。为便于超声、介入

及外科医生统一认识，将瓣周漏的位置按照时钟点位对应瓣环位置进

行标记，主动脉瓣环与二尖瓣瓣环交界中点定义为12点钟方向，顺时

针依次将主动脉左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣方向定义为3、6和9点方向，

顺时针依次将二尖瓣瓣环的房间隔、瓣环底部和左心耳方向定义为3、

6和9点方向。其中，主动脉瓣瓣周漏多发于主动脉瓣环7~8点方向

（右冠窦与无冠窦交界处），二尖瓣瓣周漏多发于二尖瓣环10~11

[13]

点方向（二尖瓣与主动脉瓣交界处）以及5~6点方向（后外侧壁）[14]。

利用3D超声技术，可清晰显示瓣周漏形态，多数瓣周漏为卵圆形或新

月形，需对病变的长轴、短轴和面积进行测量。利用彩色多普勒技术