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科室医疗质量管理方案

根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要

求，科室制订本方案，具体如下：

一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医

疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理

水平，不断发展。

二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量

持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核____。建立科室医疗质量管理控制小

组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。

(1)管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医

疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及

诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据

检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋

职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量

管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落

实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意

见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科

内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(2)实施措施。定期____科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶

伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地____学习医

院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规

等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容

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易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防

范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地____学习；对医

疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以

改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺

陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控

制方法如下：

控制方式：

1、现场控制。通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2、前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治

疗前发现医疗偏差，及时纠正。

3、反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不

断提高诊疗水平。

检查手段：

1.病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。

2.疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量(阳性率)，通

过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

3.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病

例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环

节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核

心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例

讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论

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制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本

规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全

程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监

控。

2、重点做好三大重点工作(①建立新的医疗质量考核体系，②合

理检查，③合理用药。)

3、加强四个层次管理(①抓好住院医师的规范化培训和管理，②

加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高

年资医师的管理)。

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术

意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚

决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在

该科应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备

与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开

展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和

评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的

知情权