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《伤寒论》寒热并用方证

寒热并用法，是张仲景对方剂学的一大创举，其科学价值极高，

值得继承与发扬。立足《伤寒论》半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄

连人参汤、乌梅丸、附子泻心汤、麻黄升麻汤等典型寒热并用方剂，

进行病机及方药配伍规律之探析，从中审悟仲景治疗各种寒热杂证，

既恪守和解寒热，调和阴阳的治法准则，又运筹帷幄，同中求异地把

握各自个证特点，而随证施治的治学学范。寒热并用法，是张仲景对

各种寒热错杂而设置，其散见于《伤寒论》太阳病变中痞证、上热下

寒证，厥阴病寒热错杂证等篇中。涉及的方剂有半夏泻心汤、黄连汤、

干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、附子泻心汤、麻黄升麻汤等。笔者不

揣愚陋，试将各汤证作一病机及用药规律之探析。

1、寒热夹杂中虚痞满半夏泻心汤清热散寒扶中以消痞

《伤寒论》154条，用对比法将心下痞满而夹饮的半夏泻心汤证

与水热互结所致的大陷胸汤证作了病症与病机方面的鉴别，强调了

“心下满而不痛”是半夏泻心汤证特异性指证。《金匮要略.呕吐哕下

利病脉证治篇》对此作了更为详细的描述，“呕而肠鸣，心下痞者，

半夏泻心汤主之。”综观两书，仲景仅以“心下痞满、按之柔软而不

痛”来概括半夏泻心汤证，似有失之过简。根据临床实际情况，结合

以方测证，本汤证应当同时伴有干呕、肠鸣，下利，苔滑腻或白或黄

等见证。朔其病因、病机，大凡源于两途。一为患体胃气素虚，随病

势自然演变而来；二为医生误施吐、下，伤正而起。如是最终导致邪

热内陷，脾胃升降失司，中虚痞满，寒热错杂的病机格局。由于在胃

病性之阴大于阳，占据优势的阴的凝聚性、静性影响了胃气的下降而

造成痞满、呕吐。由于在肠病性之阴小于阳占据优势的阳的温动性增

强，促进肠道传化过速，而发生肠鸣、下利等症状。在治法治则上，

仲景法度严谨，施半夏泻心汤以辛开苦降，寒温并用。

半夏泻心汤，由半夏、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣组成。方

中重用半夏降逆止吐，配以干姜助半夏温胃和中。二药相伍增强胃中

阳的温动性，且直接降低胃中阴的凝聚性、静性，从而增强开痞散结

之力，由于邪热结于肠中，为引苦寒泄热之品入肠，配芩、连煎煮而

不浸渍，以降低肠中阳的温动性而止下利肠鸣；因其中虚，用参、枣、

草养脾胃之正气，促进减弱的阴阳得以平衡。本方实为寒温并用，补

泄兼施，集泄热、散寒、扶正于一体的经效良方。

2、上热下寒腹中痛而表邪不除黄连汤清上温下

《伤寒论》178条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，

欲呕吐者，黄连汤主之。”本条用“伤寒”二字冠于文首，以突出本

汤证中太阳表证存在，当有营卫不和，亦或轻度发热；在里，因上焦

胸中有热，病之阴小于阳，占据优势的阳的温动性增强，故出现烦热

证，至于胃中有邪气，因原文中未阐明是寒邪还是热邪，故历代注家

各持偏见，莫衷一是。更有人主张将“胃中”改成“胃下”，作肠中

有寒邪解，笔者认为，若以方测证，其方中既用清胸中烦热的黄连，

又用温中散寒，扶助脾阳的干姜，莫如理解成中焦有寒似乎更为贴切。

由于中焦有寒，病性之阴大于阳，占据优势的阴(寒)的凝聚性、静性使

胃失和降而上逆引起呕吐，使气机不得宣通而导致腹痛，有的还可出

现痞满等症状。综观本条原文，联系临床实际，本组汤证实为外有太

阳表邪未除，内因上焦有热见烦躁，中焦有寒见腹痛、呕吐诸证并存。

实属一组寒热错杂，升降失调，表里不和的证候。仲景正是针对此病

机立法遣药，所拟黄连汤，即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。方中用黄连

苦寒泄热，降低上焦病性之阳的温动性，以除胸中烦热；干姜、半夏

辛温驱寒，减弱中焦阴的凝聚性、静性、以温通气机，和胃降逆，而

治腹中痛，呕吐，桂枝通调营卫，除在外之太阳表证，人参，甘草、

大枣益胃安中，甘补在里之虚，共成清上温下，辛开苦降，补泄兼施，

调和表里阴阳之功效。

3、寒热格拒食入即吐兼见下利干姜黄芩黄连人参汤清上温下

《伤寒论》358条：“伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更

逆吐下，若食入即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”本条用“伤寒”

二字冠首，以着重说明该病证始于伤寒表证。继言其变证，原因二，

一是病人素有虚寒在里、在下、导致邪热内陷；二是医者误用吐下之

法，引邪内陷。尽管原因有别，但病理转归则一，即形成上热被下寒

格拒，脾胃升降失调之证。表现为阳邪盛于中，使胃中病性之阴小于

阳，阳的温动性占优势而出现呕吐；寒为阴邪盛于下，使脾中之阴大

于阳；在下居于优势的阴的凝聚性、静性使弱势的脾阳不升而遏制了

脾为胃行其津液