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无痛人流手术知情同意书

孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日

末次月经：年月日。

初步诊断：

我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细

说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

1、人工流产综合征反应；

2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；

3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；

4、术中、术后出血；

5、偶有羊水栓塞发生；

6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；

7、术后盆腔感染；

8、其他不可预见情况。

手术前后的注意事项：

1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温37.5℃时方可

进行；

3、术后休息半月；

4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；

5、术后一月内禁止性生活及盆浴；

6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧

存在发热等情况，要及时就诊；

7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；

8、按医生指导服药；

9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。

10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医

生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。

经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）____做____手术。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的

真实内容。我同意使用该文本。

孕妇签名：手术医师签名：

或法定监护人签名：与孕妇的关系

日期：年月日日期：年月日

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人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书

孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日

末次月经：年月日。

初步诊断：

要求行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，

如人工流产的危险性，人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

1、人工流产综合征反应；

2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔于的可能；

3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查：

4、术中、术后出血；

5、偶有羊水栓塞发生：

6、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况：

7、术后盆腔感染；

8、手术刺激引起意外（高血压、心脏病请提前告知）；

9、其他不可预见情况。

手术前后的注意事项：

1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备：

2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温375℃时方可

进行；

3、术后休息半月；

4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；

5、术后一月内禁止性生活及盆浴；

6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧

存在、发热等情况，要及时就诊；

7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒