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慢性病管理工作方案

一、背景

随着社会经济的快速发展和人口老龄化进程的加速，

慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率呈逐年

上升趋势。慢性病已成为我国居民健康的主要威胁，给

个人、家庭和社会带来沉重的负担。为贯彻落实《国家

慢性病综合防控示范区建设指导方案》和《健康中国

2030规划纲要》等文件精神，加强慢性病管理工作，

提高慢性病防治水平，结合我国实际情况，特制定本方

案。

二、目标

1.提高慢性病防治知识普及率，提高居民健康素

养，提高慢性病防治意识。

2.提高慢性病早期发现、早期诊断、早期治疗的

比例，提高慢性病规范管理率。

3.降低慢性病并发症发生率，降低慢性病死亡率，

提高慢性病患者生活质量。

4.建立完善的慢性病防治网络，提高慢性病防治

服务水平。

5.加强慢性病防治队伍建设，提高慢性病防治人

员业务素质。

三、工作措施

1.加强慢性病防治知识宣传和教育。通过各种渠

道，如社区、学校、医院等，普及慢性病防治知识，提

高居民健康素养。

2.提高慢性病早期发现、早期诊断、早期治疗的

比例。通过健康体检、慢性病筛查等方式，及时发现慢

性病患者，并给予及时的治疗。

3.加强慢性病规范管理。通过建立慢性病档案、

定期随访、电话指导等方式，加强对慢性病患者的规范

管理。

4.加强慢性病防治网络建设。建立完善的慢性病

防治网络，提高慢性病防治服务水平。

5.加强慢性病防治队伍建设。通过培训、考核等

方式，提高慢性病防治人员业务素质。

四、工作流程

1.慢性病防治知识宣传和教育

（1）制定宣传计划，明确宣传目标、宣传内容、

宣传方式等。

（2）开展各种形式的宣传，如讲座、展览、发放

宣传册等。

（3）对宣传效果进行评估，及时调整宣传策略。

2.提高慢性病早期发现、早期诊断、早期治疗的

比例

（1）开展健康体检、慢性病筛查等活动，及时发

现慢性病患者。

（2）对发现的患者进行及时的治疗，并定期随访。

（3）对治疗效果进行评估，及时调整治疗方案。

3.加强慢性病规范管理

（1）建立慢性病档案，记录患者的基本信息、病

史、治疗情况等。

（2）定期随访，了解患者病情变化，给予相应的

指导和建议。

（3）对患者的治疗效果进行评估，及时调整治疗

方案。

4.加强慢性病防治网络建设

（1）建立完善的慢性病防治网络，包括社区卫生

服务中心、医院、专科医院等。

（2）加强网络内各医疗机构之间的协作，提高慢

性病防治服务水平。

（3）对网络内各医疗机构的慢性病防治工作进行

评估，及时调整工作策略。

5.加强慢性病防治队伍建设

（1）制定培训计划，明确培训目标、培训内容、

培训方式等。

（2）开展各种形式的培训，如讲座、研讨、实践

操作等。

（3）对培训效果进行评估，及时调整培训策略。

五、预期成果

通过实施本方案，预期将达到以下成果：

1.慢性病防治知识普及率提高，居民健康素养提

高，慢性病防治意识提高。

2.慢性病早期发现、早期诊断、早期治疗的比例

提高，慢性病规范管理率提高。

3.慢性病并发症发生率降低，慢性病死亡率降低，

慢性病患者生活质量提高。

4.慢性病防治网络完善，慢性病防治服务水平提

高。

5.慢性病防治队伍业务素质提高，慢性病防治能

力提高。

六、实施期限

本方案实施期限为2022年1月1日至2025年12

月31日。

七、经费预算

本方案预计总经费为XX万元，具体经费预算如下：

1.宣传费用：XX万元

2.培训费用：XX万元

3.设备购置费用：XX万元

4.人员经费：XX万元

5.其他费用：XX万元

八、组织实施

本方案由慢性病防治工作领导小组负责组织实施，

领导小组由相关部门组成，负责制定方案、组织实施、

监督评估等工作。

九、监督评估

本方案