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★医保费用结算流程

医保费用结算流程吴汉耿汇报目录整体咨询设计方案重点要点解

决方案参与支付方式改革项目核心能力精算分析医保基金运行状况分

析、基金风险评估与预警、

医保政策/待遇调整效果评估、医保基金中长期平衡、统计分析与

大数据挖掘数据清洗转化医疗大数据分析团队医疗大数据清洗分析平

台循证医学知

识图谱医保支付方式改革工作专业性强、工作量大、时间紧迫分

组支付标准循证医学技术、DRGs分组器信息系统运营管理医保智能经

办管理信息

平台支付结算、审核质控、经办管理“一体化”医保业务经办团

队、智能审核质控团队医保系统运维团队、本地、异地服务网络运用

自身专业能力与

业务协同能力，参与支付方式改革、深耕基本医保经办、占领最

大支付入口、打造控费体系降低运营成本、提升管理效率、提升服务

质量参与支付

方式改革整体设计方案区域总额预算+病种(组)/DRGs-PPS+点数

法+P4P+院端DRGs成本与绩效管理+循证医

学智能审核质检总额预算病种/DRGs-PPSP4P弹性医疗质量管理

四位一体审核监管复合多元纵深发展统一病案编码费用+质量人头+床

日

+项目临床路径管理本地+异地分级诊疗模式病案首页管理智能+

人工家庭医生签约医联体支付方式院端绩效管理线上+线下慢性病人管

理院端成

本核算审核+绩效参与支付方式改革全程参与，持续优化，长期合

作持续优化…前期调研、整体方案设计数据采集与分析基金精算评估、

风险分析、

情景分析政策宣导/培训咨询设计医保支付方式改革业务具有因地

制宜和持续优化的特点与人社长期深度合作，解决进程中瓶颈总额预

算疾病谱分析

病种选择/病例分组支付单元、支付标准设定权重、费率设定付费

制度、配套制度设计谈判协商制度安排医保支付方式改革DRGs分组+

质量管理

平台智能审核系统结算系统决策支持系统部署政策评估风险提示

效果评估经办管理支付结算、系统运维智能审核、人工审核绩效考核

评价编码、制

度培训统计分析、趋势跟踪基金收支、医疗成本参与支付方式改

革业务核心服务核心服务内容：付费政策设计+经办管理（支付、审核、

评价、评估

）整体化支付方案设计服务12多层次总额预算及病种分组支付标

准服务业务配套的技术信息系统建设服务34专业化支付管理服务5四

位一体的智

能审核质检服务6行业权威专家培训支撑服务7效果评估、优化、

提升服务8医疗质量管理服务汇报目录整体咨询设计方案重点要点解

决方案参与支

付方式改革业务要点核心技术专业能力解决瓶颈审核监管谈判协

商数据标化信息系统分组定价支付结算数据标化-强化数据标化与大数

据

分析-基础以数据为基础的决策支持病案首页数据是关键，标准化、

真实的数据是改革成功的基础循证医学转化知识库医学知识库、编码

库IC

D-10ICD-9诊疗目录药品目录耗材目录医学术语标准科室分

类………….原始数据清洗梳理转化统一标准标准医疗大数据数据质量差

编

码不统一治疗不规范《病案首页书写规范》《疾病诊断与手术操

作名词术语》《疾病诊断标准字典》《手术与操作标准字典》智能、

精准、合理的

病种分组定价-前提属地化医保端数据询价机制BJ-DRGs分组器

循证医学转化知识库原始数据标准医疗数据清洗、梳理、转化医院端

数据支付

标准评价管理第三方谈判协商采用循证医学技术与大数据分析工

具，科学制定付费标准，优化价格结构历史数据+成本核算（临床路径）

+成本分配

（医疗/护理/医技/管理/药品与耗材）院端数据区域数据就诊人基

本信息、入出院诊断、次要诊断、药品信息、收费明细、病案首页信

息等参保

人基本信息、核心系统结算数据、项目明细、付费标准、门诊就

诊信息等减少病组亏损加强预算管理与成本控制加强区域医保基金总

额控制缓解医保

支出增长负担医院端医保端专业化运行管理-支付结算医保支付改

革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程，需要更

加科学、专业

的运营管理体系。费用审核绩效评价系统