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医院病历管理制度

医院病历管理制度

（一）

定义:

病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为

可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗

文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，

严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、

评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、

规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

实施细则

1.医疗机构应当建立完善的住院及门、急诊病历管理制度及病历

质量控制制度。临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制。医疗

管理部门应定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病

历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改

意见，做好监督和定期反馈。

2.医疗机构要严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，主

要包括但不限于以下规定：《中华人民共和国民法通则》、《中华人

民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和

国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理

条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构病历管理规

定》、《病历书

写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、

《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》、《电子病历

应用管理规范（试行）（2017版）》和《电子病历系统功能规范（试

行）2010版》等对医疗文书书写的相关要求，恪守保密规定，保护患

者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。《病

历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的以《要

点》为准。

3.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、

规范。

（1）记录患者客观存在的信息；

（2）记录的信息与实际发生的一致；

（3）及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容

书写；

（4）要对诊疗活动全过程相关信息进行记录；

（5）医学术语应用规范、得当，记录顺序符合逻辑。

4.病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书

写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用

刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

5.医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存

历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者

出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情

况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、

修改时间和修改痕迹）。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查

项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要

信息，应及时书面告知患者或家属。

病历管理制度（二）

基本要求

1.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、

修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

2.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可

追溯。

3.鼓励推行病历无纸化。

实施细则

1.实施电子病历的医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者

门、急诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态，无纸化

保存。或因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并

形成病案保存。打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式

等，其内容应与归档的电子病历完全一致。打印字迹应清楚易认、内

容完整，符合病历保存期限和复印的要求。电子病历保存期限同纸质

病历。电子病历与纸质病历具有同等法律效力。

2.病历无纸化，包括医疗机构传统的纸质病历改为电子病历系统

和电子病历无纸化保存。根据《电子病历应用管理规范（试行）》第

三条的规定，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系

统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能

实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，

包括门、急诊病历和住院病历。根据《病历书写基本规范》第三

十一条的规定，打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历

（如Wo