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胰腺癌根治术淋巴结清扫范围的发展历程

由于复发和转移是影响胰腺癌患者术后生存的最关键因素，且易

发生淋巴结转移是胰腺癌的重要特点，因而淋巴结清扫范围一直是胰

腺癌根治术的一个热点问题。胰体尾癌因周围解剖结构与淋巴回流相

对简单，争议较少；但胰头癌周围解剖结构与淋巴回流均较复杂，故

胰十二指肠切除术的淋巴结清扫范围争议较大。总体而言，外科医生

对胰腺癌手术淋巴结清扫范围的研究经历了“探索性尝试-经验总结

（回顾性研究）-结论验证（前瞻性研究）-达成共识（胰腺癌根治术

应实施标准的淋巴结清扫）”的过程，但目前仍存在一定争议。

1.扩大淋巴结清扫的探索与经验总结阶段

尽管之前也有个别关于胰腺癌根治术淋巴结清扫范围扩大的报道，

但较大规模的研究主要始于20世纪80年代。在20世纪80年代至21

世纪初的20余年间，日本、欧美以及我国的学者进行了多项回顾性及

前瞻性的队列研究，其中以日本学者所做的研究纳入病例最多、影响

最大。这些研究对淋巴结的分组多采用日本胰腺学会（JPS）第1版标

准，将幽门旁、胰头上方、胆总管周围、胰十二指肠前方、胰十二指

肠后方、胰头下方以及肠系膜上静脉周围淋巴结定义为第1站淋巴结；

将胰体上方、胰体下方、结肠中动脉周围、肝总管周围、腹腔干周围

以及腹主动脉周围淋巴结定义为第2站淋巴结。这些研究将清扫至第1

站淋巴结定义为标准清扫，将清扫至第2站淋巴结定义为扩大清扫。

其中以Ishikawa等和Manabe等的研究较具有代表性。Ishikawa等

研究数据显示，标准淋巴结清扫组（37例）患者的3年生存率为13%，

而扩大淋巴结清扫组（22例）患者的3年生存率为38%，其中存在周

围淋巴结侵犯的患者进行标准淋巴结清扫后3年生存率为0，而进行扩

大淋巴结清扫后3年生存率为27%。Manabe等研究结果显示，进行

扩大淋巴结清扫患者的5年生存率为33.4%，其中Ⅰ/Ⅱ期患者的5年

生存率为46.4%，Ⅲ/Ⅳ期患者5年生存率为20.7%；而对照组2年生

存率仅为5.4%，3年生存率为0，其中Ⅰ/Ⅱ期患者的2年生存率为

16.7%，3年生存率为0，Ⅲ/Ⅳ期患者2年生存率为32%，3年生

存率为0。在这些研究中，扩大淋巴结清扫较标准淋巴结清扫显示出巨

大的优势，因而扩大淋巴结清扫成为胰腺癌手术的热点，越来越多的

医院开始尝试扩大淋巴结清扫的胰腺癌手术。然而，此后的研究少有

能重复上述行扩大淋巴结清扫者预后优于标准淋巴结清扫者的结果。

2.扩大淋巴结清扫的疗效验证阶段

一方面由于胰腺癌根治术扩大淋巴结清扫的研究均为回顾性研究，

从方法学角度来讲研究质量较差，循证等级低，作为指导临床治疗的

证据效力不足；另一方面由于各项研究的结果也存在显著差异，故外

科医生在20世纪末开始尝试开展前瞻性研究，其中有多项为随机对照

研究，以期验证前期研究的结果。这些研究主要在欧美国家开展，尤

以美国霍普金斯医院Yeo等开展的研究纳入患者最多，影响最大。Yeo

等分别于1999年、2002年在外科学年鉴发表了其研究结果。该研究

始于1996年，将标准淋巴结清扫范围定义为胰十二指肠前方淋巴结、

胰十二指肠后方淋巴结、肝十二指肠韧带近侧淋巴结与肠系膜上静脉

右侧淋巴结，而扩大淋巴结清扫则切除更多的胃（30%~40%）、清

除沿胃右动脉和胃网膜右动脉的大小网膜内淋巴结、清除右肾门至腹

主动脉左侧淋巴结、清除门静脉-肠系膜上静脉周围淋巴结至肠系膜下

动脉发出平面的淋巴结。该研究共纳入294例患者，其中148例进行

了扩大淋巴结清扫，146例进行了标准淋巴结清扫。研究结果显示，

扩大淋巴结清扫组患者较标准淋巴结清扫组在术后生存方面并无优势，

反而手术相关并发症发生率更高，生活质量更差。其他随机对照研究

包括一项日本的研究结果与该研究一致，均不支持扩大淋巴结清扫在

长期生存方面优于标准淋巴结清扫的结论。因此，2003年JPS对胰头

癌淋巴结分组进行了修订，将原定义为第1站的肠系膜上动脉周围淋

巴结、部分肝十二指肠韧带周围淋巴结定义为第2站淋巴结，将原定