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手术安全核查与手术风险评估制度及流程

手术安全核查制度

一、手术安全核查是南具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别

在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核

查的工作。

二、本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

三、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

四、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

五、手术安全核查及风险评估由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》、《手术

风险评估表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

六、实施手术安全核查的内容及流程。

(一)、麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓

名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤

是否完整、术前皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛

查结果、术前备血情况、假体、体内植人物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查

确认。

（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患

者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术

物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同

核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查

皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别签名。

七、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步

操作，不得提前填写表格。

八、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记

录，由手术室护士负责核查。

九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进

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管理工作的主要责任人。

十、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手

术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十一、《手术安全核查表》、《手术风险评估表》应归入病案中保管。

十二、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进

行逐项交接。

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手术风险评估制度

(一)手术风险评估制度

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实

验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估,

根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必

要的术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险,并嘱患者或委

托人签字。手术风险评估分级=2分时,必须在科主任的组织下进行科室内讨论,手术风险评

估分级≥3分时,必须上报医务科备案,进行院内讨论后方可开展手术。

四、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协

商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程。

术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评

估,做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

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