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委托监护协议书

甲方：____________

身份证号：__________________

乙方：____________

身份证号：__________________

甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就委托监护事项达成一致意见，特订立以下协议条款，共同遵守。

一、协议目的

为保障甲方（委托方）所委托的监护事项的顺利进行，明确甲方与乙方（受托方）之间的权利与义务，特制定本协议。该协议旨在确保受托方在监护过程中，能够合法、有效地行使监护权利，同时维护被监护人的合法权益。

二、协议范围

1.本协议适用于甲方委托乙方对____________（被监护人姓名）的监护事项。

2.监护事项包括但不限于被监护人的生活照料、教育指导、医疗决策及其他相关事务。

三、双方信息

1.委托方（甲方）：

姓名：____________

身份证号：__________________

联系电话：__________________

住址：__________________

2.受托方（乙方）：

姓名：____________

身份证号：__________________

联系电话：__________________

住址：__________________

四、监护内容

1.乙方负责被监护人的日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、卫生及心理健康等方面。

2.乙方有权在被监护人需要时，作出相应的教育和医疗决策，并负责与医疗机构的沟通与协调。

3.乙方应定期向甲方报告被监护人的生活及健康状况，必要时应及时沟通并寻求甲方的意见。

五、监护期限

1.本协议自双方签字之日起生效，监护期限为____________年。

2.若需延续监护期限，双方应在协议到期前30天内协商一致，并签署书面协议。

六、双方权利与责任

甲方的权利与责任：

1.甲方有权了解被监护人的生活、学习及健康状况。

2.甲方应及时向乙方提供被监护人相关的资料和信息。

3.甲方有权随时监督乙方的监护行为，以确保被监护人权益的实现。

4.甲方应支付乙方合理的监护费用，费用标准为每月____________元。

乙方的权利与责任：

1.乙方应尽职尽责地履行监护职责，确保被监护人的生活、学习和健康得到全面照顾。

2.乙方有权依据被监护人的实际情况，作出必要的生活及医疗决策。

3.乙方应妥善保管被监护人的个人信息，不得擅自泄露。

4.乙方有权要求甲方提供必要的支持与配合，以便更好地开展监护工作。

七、保密条款

1.在协议期间及协议终止后，双方均应对与被监护人相关的个人信息及其他机密信息予以保密。

2.未经对方同意，任何一方不得将对方提供的机密信息泄露给第三方，否则需承担相应的法律责任。

八、费用及支付

1.监护服务费用按月结算，甲方应在每月的第一天前将当月监护费用支付给乙方。

2.若甲方未能按时支付费用，乙方有权暂停监护服务，直至费用结清。

九、违约责任

1.若甲方未按约定支付监护费用，乙方有权要求甲方支付逾期罚金，罚金为未支付金额的____________%。

2.若乙方未能履行监护职责，造成被监护人损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

3.若因不可抗力因素导致协议无法履行，双方应友好协商解决。

十、争议解决

1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.若协商未果，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十一、其他事项

2.本协议自双方签字之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：__________________（签字）

乙方：__________________（签字）

日期：__________________

十二、附则

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，补充条款与本协议具有同等法律效力。

2.本协议中的任何条款如被认定为无效，不影响其他条款的效力。

以上为委托监护协议书的详细内容，确保双方的权利与责任清晰明了，具备法律效力与可执行性。