市创新产品推荐目录申请表填写说明【模板】.docxVIP

附件

编号：

**市创新产品推荐目录

申请表

产品名称及型号规格：

申请单位：

申请日期年月日

填写说明

一、说明仅供填写《**市创新产品推荐目录申请表》使用。

二、申请单位对申请材料的真实性和完整性负责。填写申请表要实事求是，认真填写各项内容。叙述文字简练、简明扼要。外来语同时用原文和中文表达。

三、产业领域按《战略性新兴产业重点产品和服务指导目录（2018年版）》三级目录填写。

四、“知识产权情况”指与本项目相关的近3年内获得授权的有效核心发明专利情况。

五、企业规模按照《工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）规定填写。

六、申请表必须附上规定的有关附件资料（详见附件材料要求）。

七、申请表报送要求：打印网上填报提交的《**市创新产品推荐目录申请表》一份（附件1份），书面材料和网上填报内容必须一致。

八、装订要求：纸质申请书请使用A4纸双面印刷，装订平整。不采用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式。于左侧装订成册，各档空格不够时，请自行加页。采用普通纸质材料作为封面。资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。

九、企业根据具体需要，可加页填写。

表1.申请单位基本情况

（金额单位：万元）

申请单位

（中英文）

统一社会信用代码

□-□-□□□□□□-□□□□□□□□□-□

主管部门

法人代表

注册地址

邮编

所属辖区

所属园区

是否属于大张江园区

是□否□

经营地址

邮编

联系人

部门及职务

传真

联系电话

手机

电子信箱

企业类型

1、国有企业2、集团所有制企业3、股份有限公司

4、有限责任公司5、股份合作制企业6、合伙制企业

7、科技型企业（含转制型科研院所）8、个人独资企业

9、中外合资企业10、中外合作经营企业11、外商独资企业

12、港、澳、台投资企业13、其他企业

主要股东

(持股前四名及持股比例)

股东名称

持股比例

企业规模

1、大型2、中型3、小型

高新技术企业

1、是2、否

企业技术中心

□国家级企业技术中心□市级企业技术中心□区县级企业技术中心□无

所属园区

是否属于大张江园区

□是□否

职工人数

研发人员

大专以上学历科技人员数

研究开发经费占上年度总销售额的比例（%）

注册资本

纳税所在地

税务登记号

主要经营范围

经营情况

(上一年实绩，若无，则免)

产值（万元）

销售额（万元）

利润（万元）

研发投入（万元）

创汇（万美元）

纳税及减免税情况：

表2-1.申请产品基本情况

产品申报领域*

□集成电路

此处填写重点领域中的重点方向

□人工智能

此处填写重点领域中的重点方向

□生物医药

此处填写重点领域中的重点方向

□工业互联网和大数据

此处填写重点领域中的重点方向

□软件信息服务和区块链

此处填写重点领域中的重点方向

□节能环保

此处填写重点领域中的重点方向

□创意设计

此处填写重点领域中的重点方向

□其他

产品名称

（中英文）

型号规格

产品（项目）负责人

职务

职称

电子信箱

联系电话

手机

传真

产品所属领域

产业领域

（下拉选择，九个领域选一）战略性新兴产业重点产品和服务指导目录（2018年版）

子方向

（在相关领域下继续下拉选择3级子目录）

产品（项目）来源及其他

项目来源

1、国家计划2、省市级计划3、自行开发

立项名称

文号

立项时间

参与研发人员数

研发投入

研发起止时间

开发形式

1、合作开发2、独立开发3、引进技术消化吸收4、其他

采用标准情况

获奖名称

（省部级以上）

获奖时间

产品开发情况

简要说明：

表2-2.申请产品基本情况

（金额单位：万元）

产品销售情况

首次实现销售时间

是否首次投放市场(具体指在申报年度截止日的前一年内首次实现销售或尚未实现销售)

1、是

2、否

产品销售额

产品主要技术性能