耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA).ppt

经验性治疗指征????1.?CAP：借鉴国际经验并结合我国实际情况，对于因严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者，当已涵盖苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗MRSA治疗。严重CAP的定义为肺炎伴如下情况之一：（1）需进入ICU治疗；（2）胸部影像学检查表现坏死或空洞浸润；（3）伴有脓胸。第28页,共48页，星期六，2024年，5月重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。第29页,共48页，星期六，2024年，5月推荐14:对于需要入住ICU的重症社区获得性肺炎、肺部有坏死或空洞浸润影或脓胸的患者，建议进行经验性抗MRSA治疗，直到获得痰和(或)血培养的结果。对于并发脓胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治疗同时应进行胸腔引流。---------美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南要点第30页,共48页，星期六，2024年，5月成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）--美国感染病学会/美国胸科学会第31页,共48页，星期六，2024年，5月HAP：在肺炎患者具有下列危险因素时应考虑到MRSA感染的可能，需要结合临床表现、影像学改变及呼吸道分泌物镜检结果，必要时选择针对性试验治疗：（1）长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近90?d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者；（2）年龄≥65岁；（3）晚发性VAP，特别是机械通气治疗≥7?d；（4）近3个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类；（5）流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎；（6）下呼吸道分泌物涂片镜检可见革兰阳性球菌；（7）严重脓毒症或脓毒症休克第32页,共48页，星期六，2024年，5月对于重度医院获得性肺炎具有下列特征者，建议进行经验性抗MRSA治疗，包括：（1）晚发性呼吸机相关肺炎，特别是机械通气＞7天者;（2）长期住院尤其是ICU住院者;（3）来自护理院或长期护理机构;（4）已接受多种或长时间抗菌药物治疗，特别是应用第3代头孢菌素或氟喹诺酮类治疗者;（5）流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎者;（6）静脉吸毒者;呼吸机相关肺炎患者下呼吸道分泌物涂片发现革兰阳性球菌或快速筛查试验检测到MRSA者。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版第33页,共48页，星期六，2024年，5月抗菌药物治疗对于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。万古霉素：目前依然是治疗MRSA感染的一线治疗药物。成人剂量：通常为1?g（或15~20?mg/kg），静脉用药，1次/12?h，要求谷浓度达到15~20?mg?L（AUC/MIC≥400），特别是HAP（含VAP）。美国IDSA制定的临床实践指南中推荐，对于肾功能正常患者，剂量为15~20?mg-1?kg-1?次（实际体重），单次剂量不超过2?g，1次/8~12?h；对于严重感染，可给予25~30?mg/kg（实际体重）负荷剂量。第34页,共48页，星期六，2024年，5月虽然2002年美国报道了万古霉素耐药的金葡菌临床分离株，但发生率一直很低，更大的问题是万古霉素中介（以及异质性中介）金葡菌的出现，导致万古霉素MIC升高的菌株不断增多，而万古霉素治疗时MIC＞15??ml的病死率明显高于MIC＜15??ml者。因此，监测万古霉素谷浓度是指导剂量调整最精确和最实用的方法，有条件应在第4次或第5次给药之前，测定血药浓度稳定状态下的血药谷浓度。第35页,共48页，星期六，2024年，5月如果临床分离株对万古霉素的MIC≤2???ml，应根据临床治疗反应和微生物清除状况决定是否使用万古霉素，反应好可继续使用并严密随访，如果反应差则应更换其他药物。万古霉素与夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷类抗生素联合治疗已应用于临床，其中以万古霉素联合利福平的临床疗效更好，但总体来说联合治疗的疗效尚缺乏循证医学证据，有待于进一步验证。第36页,共48页，星